Приложение N 5. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности (для лицензиата - юридического лица)

Приложение N 5
к приказу
Департамента общего образования
Томской области
от 25.01.2023 N 9

Форма

Департамент общего образования

Томской области

Заявление
о прекращении осуществления образовательной деятельности (для лицензиата - юридического лица)
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________

Адрес места нахождения лицензиата _________________________________________

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)

___________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

сообщаю о прекращении осуществления образовательной деятельности, осуществляемой ранее в соответствии с лицензией на осуществление образовательной деятельности регистрационный N ___, дата предоставления лицензии "__" _________ 20__ г., предоставленной ________________________________, с "__" __________ 20__ г.

(наименование лицензирующего органа)

Номер телефона лицензиата _________________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ________________________________________

Информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронно