Приложение N 6. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности (для лицензиата - индивидуального предпринимателя)

Приложение N 6
к приказу
Департамента общего образования
Томской области
от 25.01.2023 N 9

Форма

Департамент общего образования

Томской области

Заявление
о прекращении осуществления образовательной деятельности (для лицензиата - индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя в соответствии с документом, удостоверяющим личность, данные паспорта: серия, номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения)

Адрес места нахождения лицензиата _________________________________________

Государственный регистрационный номер записи о регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

___________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

сообщаю о прекращении осуществления образовательной деятельности, осуществляемой ранее в соответствии с лицензией на осуществление образовательной деятельности регистрационный N __, дата предоставления лицензии "__" __________ 20__ г., предоставленной

___________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

с "__" __________ 20__ г.

Номер телефона лицензиата _________________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ________________________________________

Информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме прошу направить на адрес электронной почты (да/нет) _____

Прошу направить выписку из реестра лицензий (да/нет) ______________________

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

__________________________	_____________________	__________________________
(должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)	(подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)	фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

М.П.