Приложение N 7. Заявление о предоставлении сведений о лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 7
к приказу
Департамента общего образования
Томской области
от 25.01.2023 N 9

Форма

Департамент общего образования

Томской области

Заявление
о предоставлении сведений о лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить сведения о лицензии на осуществление образовательной деятельности

___________________________________________________________________________

(указывается полное и (если имеется) сокращенное наименование, организационно-правовая форма лицензиата, /фамилия, имя (и при наличии) отчество индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

(реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ________________________________________

Форма получения сведений о лицензии на осуществление образовательной деятельности

___________________________________________________________________________

(выписка из Единого реестра учета лицензий/копия акта лицензирующего органа о принятом решении)

Способ получения сведений о лицензии на осуществление образовательной деятельности

___________________________________________________________________________

(передать непосредственно/направить заказным почтовым отправлением/направить в форме электронного документа)

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

__________________________	_____________________	__________________________
(должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)	(подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)	фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

М.П.