Приложение N 4. Аналитический отчет о реализации индивидуальной профилактической работы

Приложение N 4

Официальные реквизиты направляющей стороны

Аналитический отчет
о реализации индивидуальной профилактической работы
____________________________________________________

                (наименование органа или учреждения)

________________________________________________________

              (нужное выделить и подчеркнуть, указать фамилию)

за период с __________ 20___ года по __________ 20___ года

утвержденного постановлением МКДН и ЗП ____________________

от ______________ N __________

(направляется в муниципальную комиссию согласно срокам исполнения ИПР,

          утвержденных постановлением муниципальной комиссии)

Данные должностного лица, ответственного за проведение индивидуальной профилактической работы с несовершеннолетним/семьей, с указанием Ф.И.О. (полностью), наименования должности, контактного телефона, эл. адреса.
Сведения о законных представителях (Ф.И.О., дата рождения, место работы, контактный телефон)
Сведения о несовершеннолетних (Ф.И.О., дата рождения, образовательное учреждение; внеурочная занятость)
Адрес проживания (адрес регистрации, если не совпадает с адресом проживания)

Сведения о близком окружении (Ф.И.О., род занятости, контактный тел.)				Результаты исполнения мероприятия/анализ причин неисполнения мероприятия ИПР
N п/п	Проведенные мероприятия	Срок исполнения	Исполнитель мероприятия

Выводы о проведенной работе: аналитическая записка, содержащая общий анализ достигнутых результатов проведенной за указанный период профилактической работы с несовершеннолетними/семьей, с отражением в ней эффективности (неэффективности) проведенных мероприятий.

Предложения по дальнейшей работе с несовершеннолетними/семьей:

- о необходимости продолжения проведения индивидуальной профилактической работы с несовершеннолетними/семьей (с указанием причин);

- о завершении индивидуальной профилактической работы с положительной реабилитацией;

- об исключении учреждения либо органа, определенного постановлением муниципальной комиссии, из постановления муниципальной комиссии о проведении индивидуальной профилактической работы несовершеннолетними/семьей (с указанием причин);

- о прекращении индивидуальной профилактической работы (с указанием причин, подтверждающих документов при выбытии).

Руководитель учреждения (полное название, печать) ______________ Ф.И.О.

Дата составления отчета ___________________________________

Исполнитель (Ф.И.О. полностью), тел.: _________________________