Приложение N 2. Акт первичного обследования условий жизни несовершеннолетнего/семьи

Приложение N 2

Акт
первичного обследования условий жизни несовершеннолетнего/семьи _______________________________________________________

от "____" _________ 20__ года

Комиссия в составе: _______________________________________

____________________________________________________________

провела обследование условий несовершеннолетнего (семьи) __________

____________________________________________________________

и установила следующее: _______________________________________

Адрес, телефон: __________________________________________

Ф.И.О., год рождения:

отца ___________________________________________________

матери _________________________________________________

Место работы, профессия, род занятий, размер зарплаты:

отца ____________________________________________________

матери __________________________________________________

Сведения о детях (Ф.И.О., год рождения, занятость детей):

____________________________________________________________

Сведения о других членах семьи (проживающих совместно или участвующих в воспитании ребенка - указать формы и степень участия)

____________________________________________________________

Состояние здоровья членов семьи (состоят на учете в диспансерах, имеют хронические заболевания, инвалидность и т.п.):

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Условия проживания и самообеспечения семьи (жилищные условия: указать размер жилой площади, собственника жилья, наличие прописки у обоих родителей, детей; наличие коммунальных удобств, состояние жилья, наличие подсобного хозяйства, земельного участка, его использование; наличие у ребенка отдельной комнаты (выделенное место в комнате с другими членами семьи, не имеет закрепленного личного места), наличие индивидуального спального места (имеет общее спальное место с другими членами семьи), постельных принадлежностей, одежды по сезону (состояние и условия хранения детских вещей), наличие места для занятий и игр, личных вещей, книг, школьных принадлежностей, игрушек, запас продуктов питания; готовой пищи, соответствующей возрасту ребенка)

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Социально-психологический климат в семье (высокая степень благоприятности, средняя степень благоприятности, низкая степень благоприятности, начальная неблагоприятность, средняя неблагоприятность, высокая неблагоприятность) _____________________

Признаки неблагополучия:

____________________________________________________________

Заключение: (излагаются предложения по работе с несовершеннолетним/семьей)

____________________________________________________________

Дата проведения обследования: "___" __________ 202__ г.

Члены комиссии:

____________________________ /________________________/

должность подпись расшифровка подписи

____________________________ /________________________/

должность подпись расшифровка подписи

____________________________ /________________________/

должность подпись расшифровка подписи