Приложение N 5. Акт о завершении земляных работ и выполненном благоустройстве

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

Форма

Акт
о завершении земляных работ и выполненном благоустройстве 1

_____________________________________________

(организация, предприятие/ФИО, производитель работ)

адрес: ______________________________________________________________________

Земляные работы производились по адресу: __________________

Разрешение на производство земляных работ N_________ от____________

Комиссия в составе:

представителя организации, производящей земляные работы (подрядчика)

_______________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

представителя организации, выполнившей благоустройство

_______________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

представителя управляющей организации или жилищно-эксплуатационной организации

_______________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

произвела освидетельствование территории, на которой производились земляные и благоустроительные работы, на "____" 20 г. и составила настоящий акт на предмет выполнения благоустроительных работ в полном объеме

Представитель организации, производившей земляные работы (подрядчик),

__________________________________________

____________________________(подпись)

Представитель организации, выполнившей благоустройство,

__________________________________________

____________________________(подпись)

Представитель владельца объекта благоустройства, управляющей организации или жилищно-эксплуатационной организации

__________________________________________

____________________________(подпись)

Приложение:

- Материалы фотофиксации выполненных работ

- Документ, подтверждающий уведомление организаций, интересы которых были затронуты при проведении работ (для обращений по основанию, указанному в подпункте 6.1.3 пункта 6.1 настоящего административного регламента)2.

1 На акте проставляется отметка о согласовании с организациями, интересы которых были затронуты при проведении работ (службы, отвечающие за эксплуатацию инженерных коммуникаций, правообладатели земельных участков, на которых проводились работы) либо к акту прикладывается документ, подтверждающий соответствующее согласование (за исключением обращений по основанию, указанному в подпункте 6.1.3 пункта 6.1 настоящего административного регламента).