Приложение 17. Заключение о направлении на дообследование

Приложение 17
к Порядку работы территориальной
психолого-медико-педагогической комиссии
Нижневартовского района

(Официальный бланк психолого-медико-педагогической комиссии)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о направлении на дообследование

Протокол от________ N______

Ф.И.О. обучающегося:__________________________

Дата рождения:___________

Уровень образования:_____________

Класс/группа:____________

Обследование на ПМПК проводится первично/повторно:______________________

Рекомендации ПМПК:

Рекомендовано повторное прохождение ПМПК после дообследования

__________________________________________________________________________

(специальность врача)

с целью _________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Члены ПМПК:

Руководитель комиссии (заместитель руководителя комиссии) ____________ ________

Врач-психиатр                                                                             ____________ _________

Педагог-психолог                                                                        ____________ _________

Учитель-дефектолог                                                                   ____________ __________

Учитель-логопед                                                                         ____________ ________

Социальный педагог                                                                   ____________ _________

Другие специалисты                                                                   ____________ __________

Дата выдачи рекомендаций ПМПК: _______________________

С рекомендациями ознакомлен(а). Копия заключения получена.

_______________________________ /              __________________________________

(подпись родителя (законного представителя) (расшифровка)