Приложение 3. Согласие родителя (законного представителя) на обследование ребенка в территориальной психолого-медико-педагогической комиссии Нижневартовского района в дистанционной форме

Приложение 3
к Порядку работы территориальной
психолого-медико-педагогической комиссии
Нижневартовского района в дистанционном формате
(формате онлайн-обследования посредством использования
информационно-коммуникационной сети Интернет)

Согласие
родителя (законного представителя) на обследование ребенка в территориальной психолого-медико-педагогической комиссии Нижневартовского района в дистанционной форме

Я, ____________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество полностью)

Нижеподписавшийся(аяся), подтверждаю своё согласие на обследование территориальной психолого-медико-педагогической комиссией моего ребенка (фамилия, имя, отчество полностью) в дистанционной форме

Даю свое согласие на видеозапись процедуры обследования.

Настоящее согласие может быть отозвано мной путем подачи в территориальную психолого-медико-педагогическую комиссию письменного заявления об отзыве согласия.

Данное согласие действует с "_____" _____________20____ г.

Подпись заявителя___________________________

Расшифровка подписи _________________________