Приложение 4. Направление на обследование центральной/территориальной психолого-медико-педагогической комиссией

Приложение 4
к Порядку работы территориальной
психолого-медико-педагогической комиссии
Нижневартовского района

Руководителю

_______________________________________

_______________________________________

официальное наименование ТПМПК

Направление на обследование
центральной/территориальной психолого-медико-педагогической комиссией

           ______________________________________________________

                                 официальное наименование ПМПК

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

наименование образовательной организации, организации, осуществляющей социальное обслуживание, медицинской организации, другой организации

_________________________________________________________________________

адрес местонахождения, контактный телефон

направляет ______________________________________________________________

                                            (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

на обследование специалистами центральной/территориальной психолого-медико-педагогической комиссии _________________________________________

с целью (в связи с) ___________________________________________________

________________________________________________________________________

Приложение:

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

перечень документов, выданных родителю (законному представителю) для предъявления в ПМПК.

"____" __________20____г.

Руководитель_________________/_______________________

                             (подпись)               (расшифровка подписи)

М.П.