Приложение 5. Выписка из истории развития ребенка для предоставления на ТПМПК

Приложение 5
к Порядку работы территориальной
психолого-медико-педагогической комиссии
Нижневартовского района

Штамп

медицинской

организации

Выписка
из истории развития ребенка для предоставления на ТПМПК

Наименование медицинской организации__________________________________

__________________________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка ____________________________________________________________

Дата рождения, возраст______________________________________________________

Сведения из истории развития ребенка

Беременность по счету ____ Особенности протекания: (токсикоз / резус конфликт / угроза выкидыша)

Перенесенные заболевания во время беременности ____________________________

_______________________________________________________________________

Роды ___ на какой неделе ____ самостоятельные / оперативные / родовспоможение

Родовая травма (да / нет) Асфиксия (да / нет) Шкала Апгар ______ Рост ______ Вес_____

Психомоторное развитие до трех лет: по возрасту / с задержкой / с опережением

Перенесенные заболевания __________________________________________________

_______________________________________________________________________

Наблюдение специалистов _________________________________________________

Речевое развитие ребенка: по возрасту / с задержкой / с опережением;

гуление _________; лепет ________; первые слова __________; речь фразой ________

Навыки самообслуживания: сформированы / в стадии формирования

/не сформированы / грубо нарушены / ________________________________________

Развитие ребенка после трех лет: перенесенные заболевания / травмы / случаи пребывания в больнице / болеющий

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключения врачей,
наблюдающих ребенка в медицинской организации по месту жительства (регистрации)

Отоларинголог_____________________________________________________________

Офтальмолог_____________________________________________________________

Ортопед___________________________________________________________________

Педиатр___________________________________________________________________

Невролог__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Психиатр (с указанием сведений об интеллектуальном развитии, других расстройств по МКБ-10)_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись специалиста, заполняющего выписку

__________________/_______________

М.П.