Приложение 7. Согласие на проведение медицинского обследования лица

Приложение 7
к Порядку работы территориальной
психолого-медико-педагогической комиссии
Нижневартовского района

Руководителю

______________________________________________

официальное наименование ТПМПК

_______________________________________

Ф.И.О. заявителя

_____________________________________________

регистрация по месту жительства

(фактического проживания)

Согласие
на проведение медицинского обследования лица, достигшего возраста 15 лет

Я,___________________________________________________________,

                                    (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Паспорт____________N_____________, выдан________________________________

__________________________________________________________________________

                                            (кем выдан, дата выдачи)

даю добровольное согласие на медицинское обследование в рамках комплексного психолого-медико-педагогического обследования на психолого-медико-педагогической комиссии.

Я осведомлен(а), что данные психиатрического освидетельствования и заключение о состоянии здоровья оформляются в Карте ребенка, прошедшего обследование, которая хранится в центральной/территориальной ПМПК Ханты-Мансийского автономного округа - Югры. Сведения о состоянии психического здоровья, фактах обращения за психиатрической помощью являются врачебной тайной.

"______" ________________20______г.   __________________/____________________

                                                                          (подпись) (расшифровка подписи)

Согласие
на проведение медицинского обследования родителя (законного представителя) лица, не достигшего возраста 15 лет или лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство

Я, ____________________________________________________________,

                                         (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Паспорт___________N_____________, выдан_________________________________

_________________________________________________________________________

                                                          (кем выдан, дата выдачи)

даю добровольное согласие на медицинское обследование в рамках комплексного психолого-медико-педагогического обследования на психолого-медико-педагогической комиссии моего ребенка

_____________________________________________________________________

                                             (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Я осведомлен(а), что данные психиатрического освидетельствования и заключение о состоянии здоровья оформляются в Карте ребенка, прошедшего обследование, которая хранится в центральной/территориальной ПМПК Ханты-Мансийского автономного округа - Югры. Сведения о состоянии психического здоровья, фактах обращения за психиатрической помощью являются врачебной тайной.

"______" ________________20______г. ___________________/_____________________

                                                                    (подпись) (расшифровка подписи)

Согласие на проведение медицинского обследования родителя (законного представителя) лица, не достигшего возраста 15 лет или лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство

Я, __________________________________________________________________,

                                         (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Паспорт___________N_____________, выдан____________________________________

_________________________________________________________________

                                                     (кем выдан, дата выдачи)

даю добровольное согласие на медицинское обследование в рамках комплексного психолого-медико-педагогического обследования на психолого-медико-педагогической комиссии моего ребенка

_________________________________________________________________________.

                                                  (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Я осведомлен(а), что данные психиатрического освидетельствования и заключение о состоянии здоровья оформляются в Карте ребенка, прошедшего обследование, которая хранится в территориальной психолого-медико-педагогической комиссии Нижневартовского района. Сведения о состоянии психического здоровья, фактах обращения за психиатрической помощью являются врачебной тайной.

"______" ________________20______г. ___________________/_____________________

                                                                               (подпись) (расшифровка подписи)