Приложение 6. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 6
к Порядку работы территориальной
психолого-медико-педагогической комиссии
Нижневартовского района

Согласие на обработку персональных данных

Я,_________________________________________________________________,

                                           (Ф.И.О. заявителя)

_______________________________________серия ______________N_____________

               (вид основного документа, удостоверяющего личность)

выдан____________________________________________________________________

                                     (орган и дата выдачи)

проживающий(ая) по адресу:________________________________________________

действующий(ая) на основании______________________________________________

_________________________________________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия представителя и его реквизиты)

принимаю решение о предоставлении своих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, адрес проживания, контактный телефон, данные документа, удостоверяющего личность, данные о родстве с ребенком, а также персональных данных моего ребенка____________________________________________________________,

                              (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

проживающего(ей) по адресу:________________________________________________

________________________________________серия ______________N____________,

       (вид основного документа, удостоверяющего личность)

включающих фамилию, имя, отчество ребенка, дату рождения, адрес проживания, данные документа, удостоверяющего личность, пол, статус семьи, данные о состоянии здоровья ребенка и его медицинском обследовании, сведения об учебной деятельности,

_________________________________________________________________________

              (полное наименование психолого-медико-педагогической комиссии)

с местом нахождения по адресу: _____________________________________________

                         (почтовый адрес психолого-медико-педагогической комиссии)

и даю согласие на их обработку свободно, своей волей и в своем интересе на указанных ниже условиях.

Целью обработки персональных данных является проведение специалистами ТПМПК комплексного обследования для подготовки по результатам обследования рекомендаций по оказанию психолого-медико-педагогической помощи и организации обучения и воспитания, подтверждения, уточнения или изменения ранее данных рекомендаций ТПМПК.

Подтверждаю согласие на следующие действия с персональными данными: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных путем смешанной обработки персональных данных.

Согласие может быть отозвано путем направления письменного уведомления в адрес ТПМПК с требованием о прекращении обработки персональных данных.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

"____" ____________20______г.     ____________________/________________________

                                                                      (подпись) (расшифровка подписи)