Приложение N 3. Учетная карточка профилактического визита

Приложение N 3

УТВЕРЖДЕНА
распоряжением
администрации
Губернатора и Правительства
Кировской области
от 19.01.2023 N 7

                                    ФОРМА

                  учетной карточки профилактического визита

_________________________________________________________________________

           (наименование органа государственного контроля (надзора)

                               УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА

                     профилактического визита N ________

     1. Профилактический визит проведен в рамках ________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование вида государственного контроля (надзора)

в отношении _____________________________________________________________

                      (наименование органа местного самоуправления

                муниципального образования Кировской области, в отношении

                         которого проводится профилактический визит)

по адресу: ______________________________________________________________

                (юридический адрес органа местного самоуправления

                  муниципального образования Кировской области)

     2. Профилактический визит проведен:

     с "___" _______________ 20___ г., _____ час. _____ мин.,

     по "___" _______________ 20___ г., _____ час. _____ мин.

     3. Результатом проведения профилактического визита является ________

_________________________________________________________________________

   (содержание совершенных должностным лицом в рамках профилактического

 визита действий и данных органу местного самоуправления муниципального

     образования Кировской области разъяснений, а также указание на

    объявленные предостережения и проведенные консультации, реквизиты

объявленных предостережений, составленных учетных карточек консультаций)

(должность лица, проводившего профилактический визит)		(подпись)		(инициалы, фамилия)