Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме на территории муниципального образования "Новокузнецкий муниципальный округ Кемеровской области - Кузбасса"

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства
и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме на территории
муниципального образования
"Новокузнецкий муниципальный округ
Кемеровской области - Кузбасса"

Форма утверждена
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 28.04.2005 N 266

В _____________________________

(наименование органа местного
самоуправления
_______________________________

муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме на территории муниципального образования "Новокузнецкий муниципальный округ Кемеровской области - Кузбасса"

от_________________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник помещения, либо собственники помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения: ______________________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) помещения: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

помещения, занимаемого на основании _______________________________________

(права собственности,

___________________________________________________________________________

договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _________20__ г. по "__" _________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____ часов в ___________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя помещения в многоквартирном доме по договору социального найма от "__" ___________ ____ г. N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1
2
3

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое на ___ листах; жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого помещения в многоквартирном доме на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости переустройства и (или)перепланировки помещения в многоквартирном доме (представляется в случаях, если такое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку помещения в многоквартирном доме, на _____ листах (при необходимости);

6) иные документы: _______________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" _________ 20__ г.	__________________	__________________________________
(дата)	(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)
"__" _________ 20__ г.	__________________	__________________________________
(дата)	(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)
"__" _________ 20__ г.	__________________	__________________________________
(дата)	(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)
"__" _________ 20__ г.	__________________	__________________________________
(дата)	(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "__" ________________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления _____________________________

Выдана расписка в получении документов "__" _____________ 20__ г. N _______________

Расписку получил	"__" ________________ 20__ г.	_______________	__________________________________
		(подпись заявителя)	(должность, Ф.И.О. должностного лица, (подпись) принявшего заявление)