Приложение N 16. Направление в лабораторию вирусологических исследований ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Томской области" проб крови (сывороток крови) не привитых против КВЭ лиц для исследования на напряженность иммунитета против клещевого вирусного энцефалита в 2023 г.

Приложение N 16
к Постановлению
Главного Государственного
санитарного врача
по Томской области
от 19 января 2023 г. N 1

Направление
в лабораторию вирусологических исследований ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Томской области" проб крови (сывороток крови) не привитых против КВЭ лиц для исследования на напряженность иммунитета против клещевого вирусного энцефалита в 2023 г.

____________________________________________________________
наименование медицинской организации

N п/п	ФИО	Дата забора крови	Возраст	Место работы, профессия	Были ли присасывания клещей, сколько, в какие годы	Дата послед. введения иммуноглобулина (не < 1 мес. назад)	Результат <*> исследования

<*> заполняется в лаборатории вирусологических исследований

Должность, ФИО, подпись лица, производившего забор крови	_______________________
"__" "__________" 2023 год	Врач-вирусолог ____________

Направление заполняется в 3-х экземплярах!

_____________________________________

В обязательном порядке необходимо заполнять все графы направления!

___________________________________________________________