Приложение N 11. Направление на плановое серологическое обследование населения для изучения коллективного иммунитета к дифтерии, столбняку, коклюшу в 2023 году

Приложение N 11
к Постановлению
Главного Государственного
санитарного врача
по Томской области
от 19 января 2023 г. N 1

Направление
на плановое серологическое обследование населения _______________________ района (города) <*> для изучения коллективного иммунитета к дифтерии, столбняку, коклюшу в 2023 году

N п/п	ФИО обследуемого	Возраст обследуемого <**>	Дата забора крови	дифтерия		столбняк		коклюш
				Дата последней прививки	Результат исследования	Дата последней прививки	Результат исследования	Дата последней прививки	Результат исследования
1
2

ФИО и роспись лица, производившего забор крови и заполнение направления

______________________________________

<*> Указать название населенного пункта

<**> Указать количество полных лет (например: 5 лет, 10 лет)

Направление заполняется в 2-х экземплярах!

_____________________________________

Для медицинских работников сделать пометку: М/р либо заполнить отдельным направлением в 2-х экземплярах!

___________________________________________________________________________

В обязательном порядке необходимо заполнять все графы направления!

___________________________________________________________