Приложение 2. Разрешение на осуществление земляных работ

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

                                Форма

             разрешения на осуществление земляных работ

                              Разрешение

     N _______________                                 Дата _____________

     ________________________________________________________________

      (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

Наименование заявителя (заказчика): ____________________________________.

Адрес производства земляных работ: _____________________________________.

Наименование работ: ____________________________________________________.

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м или в кв. м): _________

________________________________________________________________________.

Период производства земляных работ: с _______ по _____________.

     Наименование подрядной организации, осуществляющей земляные работы:

________________________________________________________________________.

     Сведения о должностных лицах, ответственных за производство земляных

работ: _________________________________________________________________.

     Наименование   подрядной   организации,   выполняющей      работы по

восстановлению благоустройства: ________________________________________.

Отметка о продлении

     Особые отметки

_________________________________________________________________________

{Ф.И.О. должность уполномоченного сотрудника}

Сведения о сертификате электронной подписи