Приложение 4. Форма согласия участника городского конкурса "Учитель года" на обработку персональных данных (публикацию персональных данных, в том числе посредством информационно-телекоммуникационной сети "Интернет")

Приложение 4
к Положению о городском
конкурсе "Учитель года"

Форма
согласия участника городского конкурса "Учитель года" на обработку персональных данных (публикацию персональных данных, в том числе посредством информационно-телекоммуникационной сети "Интернет")

                                                    В организационный комитет городского

                                                    конкурса "Учитель года"

                                        СОГЛАСИЕ

         участника городского конкурса "Учитель года" на обработку персональных

             данных (публикацию персональных данных, в том числе посредством

                   информационно-телекоммуникационной сети "Интернет")

     Я, ________________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии))

________________________________________________________________________________________,

                (вид документа, удостоверяющего личность, его реквизиты)

выдан __________________________________________________________________________________,

                                   (кем и когда выдан)

проживающий (-ая) по адресу: ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________,

в соответствии с пунктом 4  статьи  9  Федерального  закона  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие департаменту образования мэрии города  Новосибирска  на

автоматизированную, а  также  без  использования  средств  автоматизации   обработку моих

персональных данных, а именно:

     1. Совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3  Федерального  закона  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", в отношении следующих персональных данных:

     фамилия, имя, отчество;

     пол, возраст;

     дата и место рождения;

     паспортные данные;

     семейное положение;

     адрес фактического проживания;

     номер телефона (домашний, мобильный);

     данные  документов  об  образовании,  квалификации,   профессиональной   подготовке,

сведения о повышении квалификации;

     профессия и любая иная информация, относящаяся к моей личности;

     фото- и видеоизображение.

     2.    Размещение    в    общедоступных     источниках,     в     том     числе     в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", следующих персональных данных:

     фамилия, имя, отчество;

     пол, возраст;

     дата и место рождения;

     семейное положение;

     данные  документов  об  образовании,  квалификации,   профессиональной   подготовке,

сведения о повышении квалификации;

     профессия и любая иная информация, относящаяся к моей личности;

     фото- и видеоизображение.

     Обработка и передача третьим лицам персональных данных осуществляется в целях:

     организации и проведения конкурса;

     обеспечения моего участия в конкурсе;

     формирования  статистических  и  аналитических  отчетов  по  результатам   конкурса,

подготовки информационных материалов;

     создания базы  данных  участников  конкурса,  размещения  информации  об  участниках

конкурса в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет";

     обеспечения  соблюдения  законов  и  иных  нормативных  правовых  актов   Российской

Федерации.

     Настоящим я  признаю  и  подтверждаю,  что  в  случае  необходимости  предоставления

персональных данных для достижения указанных выше целей третьим лицам (в том числе, но не

ограничиваясь,  Министерству  просвещения Российской Федерации, и т. д.), а равно как при

привлечении третьих лиц к оказанию услуг в моих интересах департамент  образования  мэрии

города Новосибирска вправе в необходимом объеме раскрывать для  совершения  вышеуказанных

действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные) таким третьим лицам.

     Настоящее согласие вступает в силу со дня  его  подписания  и  действует  в  течение

неопределенного срока до его отзыва. Согласие может быть отозвано мною в любое  время  на

основании моего письменного заявления.

__________________________    ______________________     ________________________________

         (дата)                     (подпись)                  (инициалы, фамилия)