Приложение N 1. Форма заявки (кроме физических лиц) на предоставление субсидий (грантов) на реализацию проектов

Приложение N 1
к Порядку

ФОРМА
заявки (кроме физических лиц) на предоставление субсидий (грантов) на реализацию проектов

                      Регистрационный N____________

                      Дата приема__________________

1. Сведения о заявителе

Полное наименование организации-заявителя		Укажите полное наименование организации-заявителя с указанием организационно-правовой формы (согласно свидетельству о регистрации)
Краткое наименование организации-заявителя		Укажите краткое наименование организации в соответствии с Уставом
Юридический адрес		Укажите адрес в форме: почтовый индекс, субъект РФ, город (село), улица, N дома, N офиса
Фактический адрес		Укажите адрес в форме: почтовый индекс, субъект РФ, город (село), улица, N дома, N офиса
Руководитель организации		Укажите Ф.И.О. полностью, должность, контактный телефон (рабочий, мобильный), e-mail
Дата регистрации в качестве юридического лица		Укажите дату регистрации организации в качестве юридического лица (согласно свидетельству о регистрации)
ОГРН		Укажите основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации организации
ИНН		Укажите идентификационный номер налогоплательщика
Сайт в сети Интернет		Укажите адрес организации в сети Интернет (при наличии)
Полные банковские реквизиты организации-заявителя		Укажите полные банковские реквизиты организации-заявителя в целях перечисления средств субсидий (грантов) из бюджета Кетченеровского районного муниципального образования Республики Калмыкия

2. Резюме Проекта

Название Проекта		Укажите полное наименование Проекта
Направление деятельности в рамках Проекта		Направление деятельности в рамках Проекта в форме субсидий юридическим лицам (за исключением государственных (муниципальных) учреждений), индивидуальным предпринимателям, физическим лицам, в том числе предоставляемых на конкурсной основе на реализацию Проектов
Срок реализации Проекта		Укажите месяц и год начала и предполагаемого завершения Проекта
Объем запрашиваемых средств, руб.		Укажите сумму субсидии (гранта) в рублях
Собственные средства организации (софинансирование), руб.		Укажите объем собственных средств, направляемых на реализацию данного Проекта, в рублях (при наличии)
Доля собственных средств (софинансирования) в объеме запрашиваемого гранта, %		Укажите долю собственных средств в объеме запрашиваемых средств в процентах
География реализации Проекта		Укажите место, территорию в пределах _______________ Кетченеровского районного муниципального образования Республики Калмыкия, где предполагается реализация Проекта
Количество благополучателей Проекта, организаций/человек		Укажите количество благополучателей, пользующихся результатами реализации Проекта
Наличие квалифицированного кадрового потенциала, необходимого для реализации Проекта		Укажите количество квалифицированных сотрудников необходимых для реализации Проекта с указанием документов подтверждающих квалификацию. В подтверждение квалификации сотрудников к Проекту прикладываются копии дипломов об образовании, копии сертификатов о повышении квалификации, а при привлечении к реализации Проекта внештатных сотрудников, копии договоров о принятии таких сотрудников в штат Организации или копии договоров, заключенных с иными организациями о привлечении их сотрудников к реализации Проекта.
Наличие материально-технических ресурсов для реализации Проекта		Укажите перечень оборудования и других материально-технических ресурсов, необходимых для реализации Проекта. В подтверждение наличия оборудования и других материально-технических ресурсов к Проекту прикладываются копии инвентарных карточек учета объектов основных средств, а также копии договоров аренды оборудования (при наличии) используемого в реализации Проекта.
Руководитель проекта		Укажите Ф.И.О. полностью, должность, контактный тел. (рабочий, мобильный), e-mail

Руководитель Проекта
	подпись		Ф.И.О.
Руководитель организации
	подпись		Ф.И.О.

М.П.

3. Сведения о Проекте

I. Аннотация Проекта

Краткое изложение проекта (не более 1 страницы)

II. Обоснование актуальности Проекта

Кому и для чего нужен Проект: опишите проблему, на решение которой направлен Проект, обоснуйте ее актуальность для _______________ Кетченеровского районного муниципального образования Республики Калмыкия и целевой аудитории (не более 1 страницы).

III. Цель Проекта

Сформулируйте конкретную цель, которую Вы ставите для решения указанной проблемы.

IV. Задачи Проекта

Перечислите какие задачи необходимо выполнить для достижения цели. Задачи должны быть логически связаны между собой и вести к достижению цели Проекта.

V. Описание деятельности по Проекту, кадровых, материально-технических и финансовых ресурсов

Дайте подробное описание деятельности по каждой задаче: каким образом они будут выполнены, кем, с помощью каких ресурсов.

VI. Календарный план-график реализации Проекта

Дата / Период	Название мероприятия /Вид деятельности	Основные результаты (количественные, качественные показатели)	Комментарии

Включите в план все мероприятия и этапы деятельности по Проекту. Укажите место, территорию (район, населенные пункты), где предполагается реализация Проекта. Опишите, какие будут получены результаты, по каким показателям можно будет судить о полученном результате. Показатели должны быть реальными, измеримыми и, в конечном счете, подтверждающими достижение поставленной цели в Проекте.

VII. Результаты Проекта

Количественные:

количество благополучателей, участников мероприятий и т.п.

Качественные:

какие положительные изменения произойдут благодаря реализации Проекта.

На основании, каких документов будут подтверждены результаты реализации Проекта (анкеты, опросы, листы регистрации, статьи в СМИ и т.д.).

VIII. Дальнейшее развитие Проекта

Как и за счет каких ресурсов планируется развивать деятельность в данном направлении после завершения Проекта.

IX. Смета расходов Проекта

1. Оплата труда и консультационных услуг, обязательные налоги и страховые взносы:

1). Оплата труда штатных сотрудников проекта:

N п/п	Должность	Оплата труда, руб./мес.	Процент занятости, %	Кол-во, мес.	Всего, руб.	Имеется, руб.	Требуется, руб.
1.	Руководитель Проекта
2.	Бухгалтер Проекта
3.
ИТОГО

2). Оплата труда консультантов и привлеченных специалистов:

N п/п	Должность (специальность)	Оплата труда, руб./час, день	Кол-во, час. /дней	Всего, руб.	Имеется, руб.	Требуется, руб.
1.
2.
3.
ИТОГО

3). Страховые взносы в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования:

N п/п	Отчисления с фонда оплаты труда	Ставка, %	Всего, руб.	Имеется, руб.	Требуется, руб.
1.	Отчисления с фонда оплаты труда штатных сотрудников
2.	Отчисления с фонда оплаты привлеченных специалистов (при наличии)
ИТОГО

2. Расходные материалы, канцелярские принадлежности:

N п/п	Наименование	Цена, руб.	Кол-во, шт.	Всего, руб.	Имеется, руб.	Требуется, руб.
1.
2.
ИТОГО

3. Связь и коммуникации:

N п/п	Наименование	Стоимость, руб./мес./дней	Кол-во, мес./дней	Всего, руб.	Имеется, руб.	Требуется, руб.
1.	Наименование затрат и расчет стоимости
2.
3.
ИТОГО

4. Транспортные расходы (оплата проезда и ГСМ):

N п/п	Маршрут	Цена, руб.	Кол-во поездок	Всего, руб.	Имеется, руб.	Требуется, руб.
1
2
3
ИТОГО

5. Расходы на проведение мероприятий:

N п/п	Наименование	Цена, руб.	Кол-во, чел./часов/дней	Всего, руб.	Имеется, руб.	Требуется, руб.
1.
2.
3.

ИТОГО

6. Услуги банка:

N п/п	Наименование	Всего, руб.	Имеется, руб.	Требуется, руб.
1
ИТОГО

7. Иные статьи расходов:

N п/п	Наименование	Цена руб.	Кол-во чел./часов/дней	Всего руб.	Имеется, руб.	Требуется, руб.
1
2
3
ИТОГО

Итого полная стоимость Проекта, руб. в т.ч.
За счет средств гранта
За счет собственных и иных привлеченных средств

X. Комментарии к смете Проекта

Руководитель Проекта
	подпись		Ф.И.О.
Бухгалтер Проекта
	подпись		Ф.И.О.

М.П.