Приложение N 1. Контрольный лист принятия решения бригадой СМП о проведении тромболитической терапии (ТЛТ) больному с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST

Приложение N 1
к Порядку проведения тромболитической терапии
при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST
выездными бригадами скорой медицинской помощи

         Контрольный лист принятия решения бригадой СМП

            о проведении тромболитической терапии (ТЛТ)

   больному с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST.

Дата_____________________________

Ф.И.О. пациента__________________________________________________________

Возраст ________________ Пол муж/жен Вес______ кг

Время появления симптомов________________________________________________

Время прибытия бригады СМП_______________________________________________

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ИМ в анамнезе да  нет  (год _____); СД да , нет ;

АГ да , нет ; ОНМК да , нет  (год);

Стенокардия напряжения да , нет , ФК__________; ХСН____________________;

Предшествующая терапия в последние 4 недели (если известно):_____________

_________________________________________________________________________

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ТЛТ:

Время от появления симптомов не более 12 часов ЭКГ - критерии для ТЛТ:

-ST > 1 мм. в I, II, III, AVL, AVF мин в 2-х отведениях

-ST>2 ММ. в VI V2V3V4 мин в 2-х отведениях

- SТ> 1 мм. В. V4V5V6 мин в 2-х отведениях

- Впервые возникшая блокада ЛНПГ

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ	Да	Нет
Абсолютные противопоказания
геморрагический инсульт или ОНМК неизвестной этиологии в анамнезе
ишемический инсульт, перенесённый в течение последних 6 месяцев
повреждения или новообразования ЦНС, артерио-венозные мальформации ЦНС
недавняя серьезная травма / хирургическое вмешательство / травма головы / желудочно-кишечное кровотечение (в течение предыдущего месяца)
известные геморрагический диатез или кровоточивость (кроме менструальных кровотечений)
расслоение аорты (заподозренное или подтвержденное)
пункция некомпрессируемых сосудов, биопсия печени, спинномозговая пункция в течение предыдущих 24 часов
Относительные противопоказания
транзиторная ишемическая атака в предыдущие 6 месяцев
прием пероральных антикоагулянтов
беременность и 1-я неделя после родов
рефрактерная АГ (САД >180 мм рт.ст. и/или ДАД >110 мм рт.ст.)
тяжелое заболевание печени
инфекционный эндокардит
травматичная или длительная сердечно-легочная реанимация
обострение язвенной болезни.

     При  наличии  даже  одного не отмеченного квадратика в столбце "Нет"

тромболитическую    терапию   проводить  не  следует.  В  случаях,  когда

невозможно    получить  убедительный  ответ  "Да"  или  "Нет"  либо  есть

основания    полагать    наличие    состояния  (заболевания)  у  больного

относящегося    к    списку   противопоказаний  тромболитическую  терапию

проводить не следует.

ВЫВОД: ТЛТ ПОКАЗАНА / ПРОТИВОПОКАЗАНА

(нужное обвести, ненужное зачеркнуть)

Лист заполнил: Врач / фельдшер (нужное обвести) ____________________(ФИО)

Дата ____________ Время _________ Подпись_____________

Контрольный лист передается с больным в стационар и подшивается в историю

болезни