Приложение N 2. Информированное согласие на проведение тромболитической терапии

Приложение N 2
к Порядку проведения тромболитической терапии
при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST
выездными бригадами скорой медицинской помощи

             Информированное согласие на проведение

                     тромболитической терапии

Ф .И .О . больного ______________________________________________________

Дата____________________

Ф.И.О. фельдшера, проводившего собеседование_____________________________

     Я  информирован(а),  что  мне  установлен  диагноз ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ

СИНДРОМ  с  подъемом  сегмента ST. Это заболевание связано с образованием

тромба  в  сердечных  (коронарных)  артериях?  может  привести  к некрозу

(гибели)  миокарда и представляет опасность для жизни. Данное заболевание

требует  применения специального лекарственного средства - тромболитика -

препарата? растворяющего тромб в просвете артерии.

      Я  информирован(а),  что  с  учетом  анамнеза  заболевания и данных

электрокардиографии    (ЭКГ),  мне  показано  проведение  медикаментозной

терапии  препаратом  из данной группы. Планируется применение препарата 

_____________ .

     Я    информирован(а)  об  отсутствии  у  меня  противопоказаний  для

применения тромболитического препарата.

     Я    информирован(а)  о  цели  проведения  тромболитической  терапии

бригадой скорой медицинской помощи.

     Я    информирован(а)    о  возможных  побочных  действиях  и  рисках

проведения тромболитической терапии.

     На свои вопросы я получил(а) полные и понятные ответы.

     Я  согласен(а)  на проведение тромболитической терапии и всех других

видов лечения, необходимых для стабилизации жизненно важных функций.

Пациент (ФИО, подпись, дата, время) _____________________________________

Врач/фельдшер (ФИО, подпись, дата, время) _______________________________