Приложение 2. Заявление на выдачу свидетельства о согласовании архитектурно-градостроительного облика объекта (для юридического лица)

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача решения о согласовании
архитектурно-градостроительного облика
объекта капитального строительства"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)
Полное наименование юридического лица (в соответствии учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН
Юридический адрес
Индекс				Регион
Район				Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус			Квартира
Почтовый адрес
Индекс				Регион
Район				Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус			Квартира
Контактные данные

Заявление

Прошу рассмотреть архитектурно-градостроительный облик объекта и выдать Свидетельство о согласовании архитектурно-градостроительного облика объекта

_________________________________________________________________________

(указать: наименование (функциональное назначение) объекта капитального строительства)

новое строительство/реконструкция _______________________________________

(лишнее зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

(общую площадь объекта, кадастровый номер земельного участка, кадастровый номер здания, строения, сооружения,

_________________________________________________________________________

реквизиты правоустанавливающего документа на земельный участок, реквизиты правоустанавливающего документа на здание,

_________________________________________________________________________

строение, сооружение, реквизиты градостроительного плана земельного участка, кем и когда утвержден)

_________________________________________________________________________

(адрес/адресный ориентир объекта капитального строительства, реквизиты ранее выданного свидетельства о согласовании архитектурно-градостроительного облика объекта (при наличии)

Представлены следующие документы
1
2
Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид
Серия					Номер
Выдан						Дата выдачи
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс				Регион
Район				Населенный пункт
Улица
Дом				Корпус				Квартира
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс				Регион
Район				Населенный пункт
Улица
Дом				Корпус				Квартира
Контактные данные

Дата	Подпись/ФИО