Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 10
к модели системы долговременного ухода за
гражданами пожилого возраста и
инвалидами, нуждающимися в уходе
Дополнение
к индивидуальной программе предоставления социальных услуг (ИППСУ)
___________________ N ________________ Статус ___________________________
(дата составления (ИППСУ) (первичная, повторная,
(ИППСУ) очередная ИППСУ)
Фамилия _________________________________________________________________
Имя _____________________________________________________________________
Отчество ________________________________________________________________
Дата рождения _______________________ Пол ______ СНИЛС __________________
Социальный пакет долговременного ухода, предоставляемый гражданину
бесплатно в форме социального обслуживания на дому, условия его
предоставления
1. Установлен уровень нуждаемости в уходе _______________________________
2. Объем социального пакета долговременного ухода в неделю в соответствии
с установленным уровнем нуждаемости в уходе (в часах) ___________________
3. Объем назначенного социального пакета долговременного ухода в неделю
(в минутах/часах) _______________________________________________________
4. Условия предоставления социального пакета долговременного ухода:
4.1. Количество дней в неделю, в течение которых гражданину
предоставляются социальные услуги по уходу ______________________________
4.2. Количество посещений гражданина помощником по уходу в течение дня по
дням недели:
Дни недели |
понедельник |
вторник |
среда |
четверг |
пятница |
суббота |
воскресенье |
1 раз в день |
|
|
|
|
|
|
|
2 раза в день |
|
|
|
|
|
|
|
3 раза в день |
|
|
|
|
|
|
|
4.3. Распределение объема социального пакета долговременного ухода по
дням недели (в минутах/часах):
Дни недели |
понедельник |
вторник |
среда |
четверг |
пятница |
суббота |
воскресенье |
Количество часов в день |
|
|
|
|
|
|
|
5. Социальный пакет долговременного ухода включает необходимые для
обеспечения жизнедеятельности гражданина социальные услуги по уходу, на
получение которых он выразил согласие:
Наименование социальной услуги по уходу 1 |
Объем, кратность и периодичность социальной услуги по уходу в соответствии с рекомендуемыми стандартами 2 |
Количество обслуживаемых дней |
Периодичность социальной услуги по уходу |
Объем социальной услуги по уходу (в минутах) |
|||||
в неделю |
в месяц |
в день |
в неделю |
в месяц |
в день |
в неделю |
в месяц |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Общая продолжительность времени на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в минутах) |
|
|
|
||||||
Общая продолжительность времени на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в часах и минутах) |
|
|
|
||||||
Общее количество социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода |
|
_____________________________
1Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с перечнем социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, предусмотренным приложением N 6 к модели системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе (далее - модель).
2Стандарты социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, предусмотренные приложением N 7 к модели.
_____________________________
6. Перечень социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет
долговременного ухода, поскольку их предоставление гарантируется
гражданами, осуществляющими уход (из числа ближайшего окружения):
Наименование социальной услуги по уходу |
Фамилия, имя, отчество лица, гарантирующего предоставление социальной услуги по уходу, статус |
|
|
|
|
Общее количество социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода |
|
7. Перечень социальных услу
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.