Приложение N 10. Дополнение к индивидуальной программе предоставления социальных услуг (ИППСУ)

Приложение N 10
к модели системы долговременного ухода за
гражданами пожилого возраста и
инвалидами, нуждающимися в уходе

                              Дополнение

   к индивидуальной программе предоставления социальных услуг (ИППСУ)

___________________ N ________________ Статус ___________________________

 (дата составления         (ИППСУ)               (первичная, повторная,

      (ИППСУ)                                       очередная ИППСУ)

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Дата рождения _______________________ Пол ______ СНИЛС __________________

   Социальный пакет долговременного ухода, предоставляемый гражданину

    бесплатно в форме социального обслуживания на дому, условия его

                              предоставления

1. Установлен уровень нуждаемости в уходе _______________________________

2. Объем социального пакета долговременного ухода в неделю в соответствии

с установленным уровнем нуждаемости в уходе (в часах) ___________________

3. Объем назначенного социального  пакета долговременного  ухода в неделю

(в минутах/часах) _______________________________________________________

4. Условия предоставления социального пакета долговременного ухода:

4.1. Количество   дней   в   неделю,   в   течение   которых   гражданину

предоставляются социальные услуги по уходу ______________________________

4.2. Количество посещений гражданина помощником по уходу в течение дня по

дням недели:

Дни недели	понедельник	вторник	среда	четверг	пятница	суббота	воскресенье
1 раз в день
2 раза в день
3 раза в день

4.3. Распределение  объема  социального  пакета  долговременного ухода по

дням недели (в минутах/часах):

Дни недели	понедельник	вторник	среда	четверг	пятница	суббота	воскресенье
Количество часов в день

5. Социальный   пакет  долговременного  ухода  включает  необходимые  для

обеспечения жизнедеятельности гражданина  социальные услуги по  уходу, на

получение которых он выразил согласие:

Наименование социальной услуги по уходу 1	Объем, кратность и периодичность социальной услуги по уходу в соответствии с рекомендуемыми стандартами 2	Количество обслуживаемых дней		Периодичность социальной услуги по уходу			Объем социальной услуги по уходу (в минутах)
		в неделю	в месяц	в день	в неделю	в месяц	в день	в неделю	в месяц
Общая продолжительность времени на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в минутах)
Общая продолжительность времени на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в часах и минутах)
Общее количество социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода

_____________________________

¹_{Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с перечнем социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, предусмотренным приложением N 6 к модели системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе (далее - модель).}

²_{Стандарты социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, предусмотренные приложением N 7 к модели.}

_____________________________

6. Перечень социальных услуг по уходу,  не включенных в социальный  пакет

долговременного  ухода,   поскольку   их   предоставление   гарантируется

гражданами, осуществляющими уход (из числа ближайшего окружения):

Наименование социальной услуги по уходу	Фамилия, имя, отчество лица, гарантирующего предоставление социальной услуги по уходу, статус
Общее количество социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода

7. Перечень социальных  услу