Приложение N 4. Акт о целевом использовании денежных средств

Приложение N 4
к Порядку предоставления социальной
помощи гражданам, участвующим
в специальной военной операции
и (или) членам их семей

              Акт о целевом использовании денежных средств

     1. Заявитель (Ф.И.О.) ______________________________________________

     2. Адрес____________________________________________________________

     3. Паспорт N _______ серия _____________ выдан _____________________

     ____________________________________________________________________

     4. Дата рождения: __________________________________________________

     5. Место работы: ___________________________________________________

     6. Дата проведения проверки ________________________________________

     7. В результате проверки выявлено __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Выводы по результатам проверки __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________ ________________ _____________________

должность члена комиссии   подпись Ф.И.О.     члена комиссии

________________________ ________________ _____________________

должность члена комиссии   подпись Ф.И.О.     члена комиссии

________________________ ________________ _____________________

должность члена комиссии   подпись Ф.И.О.     члена комиссии

________________________ ________________ _____________________

должность члена комиссии   подпись Ф.И.О.     члена комиссии

________________________ ________________ _____________________

должность члена комиссии   подпись Ф.И.О.     члена комиссии

И.о. управляющего делами администрации района - начальника общего отдела

Х.Н. Хутов