Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальной помощи

Приложение N 1
к Порядку предоставления социальной
помощи гражданам, участвующим
в специальной военной операции
и (или) членам их семей

                                        Главе муниципального образования

                                               "Красногвардейский район"

                                             ___________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                               Заявление

                   о предоставлении социальной помощи

     Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ____________________________

     Дата рождения_______________________________________________________

     Документ, удостоверяющий, личность,_________________________________

                                              (наименование)

_________________________________________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)__________________

_________________________________________________________________________

     Адрес фактического проживания ______________________________________

     ____________________________________________________________________

     Прошу оказать социальную помощь в размере________________________,

т.к. нахожусь в трудной жизненной ситуации, которую  не могу преодолеть

самостоятельно, _________________________________________________________

     Сообщаю, что ранее я (моя семья) получал (-а)/не получал (-а)

социальную помощь _______________________________________________________

                              (от кого, когда, в каком размере)

     Сведения о составе семьи:

Ф.И.О. членов семьи	Дата рождения	Степень родства

     Прошу  выплатить  социальную  помощь  на  лицевой  счет   открытый в

_________________________________________________________________________

                          (кредитная организация)

     Уведомление  о  принятом   решении   прошу   направить   по   адресу

_________________________________________________________________________

                             (почтовый адрес)

     Я предупрежден о том, что  должен  представить  в   администрацию МО

"Красногвардейский район" документы, подтверждающие целевое использование

выделенных  мне  бюджетных  средств,  а  также  об     ответственности за

достоверность представленных сведений и документов. Правильность сведений

и достоверность документов подтверждаю.

___________________ __________________

       (дата)          (подпись)

И.о. управляющего делами администрации района - начальника общего отдела

Х.Н. Хутов