- Главная
- Приказ Федеральной службы по техническому и экспортному контролю от 12 января 2023 г. N 4 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по техническому и экспортному контролю в процессе лицензирования деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, и признании утратившими силу приказа ФСТЭК России от 17 июля 2017 г. N 133 и внесенных в него изменений"
- Приложение N 4. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий (для индивидуального предпринимателя)
Приложение N 4. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий (для индивидуального предпринимателя)
Приложение N 4
к приказу Федеральной службы
по техническому и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. N 4
Форма
Федеральная служба
по техническому
и экспортному контролю
Старая Басманная ул., д. 17,
Москва, 105066
Исх. от__________20____г.
N _____________
Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий
(для индивидуального предпринимателя)
Прошу внести изменения в реестр лицензий о лицензии на осуществление
деятельности по разработке и производству средств защиты
конфиденциальной информации, регистрационный N__________________________,
предоставленной ФСТЭК России "_____"________________ 20____г.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
Основания внесения изменений в реестр лицензий (нужное подчеркнуть):
изменение места осуществления лицензируемого вида деятельности;
выполнение новых работ и (или) оказание новых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности.
Виды работ и (или) услуг, выполняемых и (или) оказываемых при
осуществлении лицензируемого вида деятельности:__________________________
_________________________________________________________________________
(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 3 Положения
о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты
конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171)
Виды работ и (или) услуг, которые предполагается выполнять и (или)
оказывать при осуществлении лицензируемого вида деятельности:____________
________________________________________________________________________.
(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 3 Положения
о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты
конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:_________
________________________________________________________________________.
Исключаемые места осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________, дата прекращения___________________________;
___________________________, дата прекращения___________________________.
Адрес регистрации по месту жительства индивидуального
предпринимателя:_________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Адрес для корреспонденции:_________________________________________.
(почтовый адрес)
Телефон (факс при наличии) с указанием кода города_________________.
Адрес электронной почты (при наличии):_____________________________.
Основной государственный регистрационный номер индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП):_______________________________________________,
___________________________________________дата_________________________.
(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об
индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):___________________,
________________________________________________________________________.
(данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального
предпринимателя на учет в налоговом органе)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины
за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины:________________________________
________________________________________________________________________.
Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии), номера телефонов)
Приложение: 1. Сведения, подтверждающие наличие и квалификацию
персонала, согласно приложению N 1 к настоящему
заявлению (при выполнении новых работ и (или) оказании
новых услуг, составляющих лицензируемый вид
деятельности);
2. Сведения о наличии по месту осуществления
лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений
согласно приложению N 2 к настоящему заявлению;
3. Сведения об оборудовании, необходимом для выполнения
заявленных работ и (или) оказания услуг при
осуществлении деятельности по разработке и производству
средств защиты конфиденциальной информации, согласно
приложению N 3 к настоящему заявлению;
4. Сведения о технической и технологической
документации, национальных стандартах и методических
документах, необходимых для выполнения, оказания
заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности
по разработке и производству средств защиты
конфиденциальной информации, согласно приложению N 4 к
настоящему заявлению (при выполнении новых работ и (или)
оказании новых услуг, составляющих лицензируемый вид
деятельности);
5. Иные сведения и копии документов, перечень которых
определен Положением о лицензировании деятельности по
разработке и производству средств защиты
конфиденциальной информации, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации
от 3 марта 2012 г. N 171;
6. Опись прилагаемых к заявлению документов на________л.
согласно приложению N 5 к настоящему заявлению.
________________ ________________________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
М.П.
(при наличии печати)
Приложение N 1
к форме заявления о внесении изменений в
реестр лицензий (для индивидуального
предпринимателя), утвержденной приказом
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. N 4
Сведения,
подтверждающие наличие и квалификацию персонала, осуществляющего деятельность по технической защите конфиденциальной информации
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лицензиата)
|
N п/п |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
В том числе |
||||||
|
с высшим образованием |
со стажем работы в области проводимых работ по лицензируемому виду деятельности |
прошедшие обучение по программам профессиональной переподготовки по одной из специальностей в области информационной безопасности (не менее 360 аудиторных часов) |
||||||
|
по направлению подготовки (специальности) в области информационной безопасности |
по направлению подготовки (специальности) в области математических и естественных наук, инженерного дела, технологий и технических наук |
иным высшим образованием |
не менее 3 лет |
не менее 5 лет |
не менее 7 лет |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
___________________ ______________________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
Приложение N 2
к форме заявления о внесении изменений в
реестр лицензий (для индивидуального
предпринимателя), утвержденной приказом
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. N 4
Сведения о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений, имеющихся у
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лицензиата)
I. Защищаемое помещение
|
N п/п |
Адрес защищаемого помещения |
Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение (свидетельство о государственной регистрации права, выписка из ЕГРН, договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования), в котором расположено защищаемое помещение |
Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта защищаемого помещения (кем утверждены и дата) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
II. Средства защиты информации, установленные в защищаемом помещении
|
N п/п |
Наименование |
Назначение |
Тип, изготовитель |
Заводской N (N копии) |
Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное средство защиты информации) |
N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия |
Реквизиты технического паспорта защищаемого помещения (реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство защиты информации), кем утвержден и дата |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
___________________ ______________________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
М.П.
(при наличии печати)
Приложение N 3
к форме заявления о внесении изменений в
реестр лицензий (для индивидуального
предпринимателя), утвержденной приказом
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. N 4
Сведения
об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных видов работ, в соответствии с перечнем, предусмотренным подпунктом "в" пункта 4 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171 (далее - Перечень оборудования), имеющемся у
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лицензиата)
I. Производственное оборудование, включая программные и технические средства разработки и производства средств защиты конфиденциальной информации
|
N п/п |
N пункта Перечня оборудования |
Наименование |
Назначение |
Тип, изготовитель |
Заводской N (N копии) |
Реквизиты документа, подтверждающего наличие оборудования (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату правообладателем или организацией, имеющей право распространять данное оборудование (средство)) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
II. Контрольно-измерительное и испытательное оборудование
|
N п/п |
N пункта Перечня оборудования |
Наименование |
Тип, изготовитель |
Заводской N |
Краткие технические характеристики |
Год выпуска |
Реквизиты документа, подтверждающего наличие оборудования (договор поставки с приложением акта приема-передачи, договор аренды с приложением акта приема-передачи, товарная накладная) |
Сведения о поверке (N свидетельства, срок действия с приложением копий документов) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. Средства защиты информации и средства контроля защищенности информации
|
N п/п |
N пункта Перечня оборудования |
Наименование |
Назначение |
Тип, изготовитель |
Заводской N (N копии) |
Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное средство) |
Реквизиты сертификата соответствия (реквизиты сертификата соответствия (N и срок действия) указываются для средств, для которых требование о наличии сертификата установлено Перечнем оборудования), с приложением копий документов |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_______________ __________________________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
М.П.
(при наличии печати)
Приложение N 4
к форме заявления о внесении изменений в
реестр лицензий (для индивидуального
предпринимателя), утвержденной приказом
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. N 4
Сведения
о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, имеющихся у
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лицензиата)
|
N п/п |
Наименование и реквизиты документа |
Инвентарный (учетный) номер для документов, имеющих ограничительную пометку "Для служебного пользования" |
Порядковый номер документа в перечне, определенном ФСТЭК России в соответствии с подпунктом "г" пункта 4 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171 |
Дополнительные сведения |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_________________ _______________________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
М.П.
(при наличии печати)
Приложение N 5
к форме заявления о внесении изменений в
реестр лицензий (для индивидуального
предпринимателя), утвержденной приказом
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. N 4
Опись прилагаемых к заявлению документов
|
N п/п |
Наименование документов |
Количество листов |
Примечание |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого_________________________________________________________документов.
(цифрами и прописью)
Количество листов внутренней описи__________________________________
(цифрами и прописью)
____________________ ____________________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
М.П.
(при наличии печати)
Отметка о дате приема заявления и документов
____________________ ____________________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия делопроизводителя)
"____"_____________г.
Открыть документ в системе ГАРАНТ