Приложение N 3. Заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты гражданам, заключившим договор о целевом обучении по образовательным программам среднего профессионального медицинского образования, трудоустроившимся после завершения обучения по образовательным программам среднего профессионального медицинского образования в государственные учреждения здравоохранения Омской области

Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 3 февраля 2023 г. N 9

                                ФОРМА

    заявления о предоставлении ежегодной денежной выплаты гражданам,

       заключившим договор о целевом обучении по образовательным

     программам среднего профессионального медицинского образования,

     трудоустроившимся после завершения обучения по образовательным

     программам среднего профессионального медицинского образования

      в государственные учреждения здравоохранения Омской области

                                _________________________________________

                                (наименование государственного учреждения

                                 здравоохранения Омской области,

                                 расположенного в муниципальном районе

                                 Омской области)

                              Заявление

   о предоставлении ежегодной денежной выплаты гражданам, заключившим

    договор о целевом обучении по образовательным программам среднего

   профессионального медицинского образования, трудоустроившимся после

       завершения обучения по образовательным программам среднего

      профессионального медицинского образования в государственные

               учреждения здравоохранения Омской области

   (далее соответственно - работник, ежегодная компенсационная выплата)

     Я,_________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

наименование________________________, серия______________________________

номер_______________________________, кем выдан__________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи "__" ____________г.,

адрес регистрации по месту жительства:___________________________________

________________________________________________________________________,

адрес регистрации по месту пребывания (при наличии):_____________________

________________________________________________________________________,

адрес фактического места проживания:_____________________________________

________________________________________________________________________,

контактный телефон:_____________________________________________________,

место работы, должность работника:______________________________________,

прошу предоставить мне, работнику _______________________________________

________________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

представителем   которого   я   являюсь  (нужное  подчеркнуть), ежегодную

компенсационную  выплату  в  соответствии  с постановлением Правительства

Омской  области  от  23  ноября  2022  года  N  660-п "О мерах социальной

поддержки    гражданам,    заключившим  договор  о  целевом  обучении  по

образовательным    программам   среднего  профессионального  медицинского

образования".

     Уведомление об отказе в предоставлении   ежегодной   компенсационной

выплаты    (с    указанием     причин     отказа)     прошу     направить

в      форме     электронного     документа    (подписанного    усиленной

квалифицированной       электронной     подписью)      в     соответствии

с законодательством и (или) документа  на   бумажном   носителе   (нужное

подчеркнуть).

     Настоящим           заявлением            выражаю           согласие

___________________________________________(наименование государственного

учреждения     здравоохранения     Омской    области,   расположенного  в

муниципальном  районе  Омской  области)  на  обработку содержащихся в нем

сведений,  а также прилагаемых к нему документов, представленных мной для

получения    ежегодной   компенсационной  выплаты,  персональных  данных,

включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение, уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

     Приложение:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

                       (список прилагаемых документов)

"_____" ________________г.     ___________________  _____________________

                               (подпись заявителя)   (инициалы, фамилия)