Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты гражданам, заключившим договор о целевом обучении по образовательным программам среднего профессионального медицинского образования

Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 3 февраля 2023 г. N 9

                                ФОРМА

    заявления о предоставлении ежемесячной денежной выплаты гражданам,

  заключившим договор о целевом обучении по образовательным программам

            среднего профессионального медицинского образования

                                _________________________________________

                                (наименование государственного учреждения

                                 здравоохранения Омской области,

                                 расположенного в муниципальном районе

                                 Омской области)

                              Заявление

   о предоставлении ежемесячной денежной выплаты гражданам, заключившим

    договор о целевом обучении по образовательным программам среднего

                 профессионального медицинского образования

     (далее соответственно - обучающиеся, ежемесячная денежная выплата)

     Я,_________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

наименование___________________________, серия__________________________,

номер__________________________________, кем выдан_______________________

дата выдачи "__" _________________________г.,

адрес регистрации по месту жительства:___________________________________

________________________________________________________________________,

адрес регистрации по месту пребывания (при наличии):_____________________

________________________________________________________________________,

адрес фактического места проживания:_____________________________________

________________________________________________________________________,

контактный телефон:_____________________________________________________,

место обучения, специальность обучающегося:______________________________

________________________________________________________________________,

прошу предоставить мне, обучающемуся ____________________________________

________________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

представителем   которого  я  являюсь  (нужное  подчеркнуть), ежемесячную

денежную  выплату  в  соответствии  с постановлением Правительства Омской

области от 23 ноября  2022  года N 660-п "О  мерах  социальной  поддержки

гражданам, заключившим договор  о  целевом  обучении  по  образовательным

программам среднего профессионального медицинского образования".

     Уведомление о назначении или  об  отказе  в  назначении  ежемесячной

денежной выплаты (с указанием причин  отказа)  прошу  направить  в  форме

электронного         документа          (подписанного           усиленной

квалифицированной      электронной      подписью)      в     соответствии

с законодательством  и  (или)  документа  на  бумажном  носителе  (нужное

подчеркнуть).

     Настоящим         заявлением              выражаю           согласие

__________________________________________ (наименование государственного

учреждения здравоохранения Омской области, расположенного в муниципальном

районе Омской области) на обработку содержащихся в нем сведений,  а также

прилагаемых   к   нему  документов,  представленных  мной  для  получения

ежемесячной денежной выплаты, персональных данных, включая сбор,  запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

     Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (список прилагаемых документов)

"__" ____________г.     ___________________   ___________________________

                        (подпись заявителя)        (инициалы, фамилия)