Приложение N 1. Анкета-заявка на участие во Всероссийском конкурсе "Лучший проект государственно-частного взаимодействия в здравоохранении" в номинации "Лучший инфраструктурный проект на принципах государственно-частного партнерства в здравоохранении"

Приложение N 1
к Положению о Всероссийском конкурсе
"Лучший проект государственно-частного
взаимодействия в здравоохранении", утвержденному
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 3 ноября 2022 г. N 722

Анкета-заявка
на участие во Всероссийском конкурсе "Лучший проект государственно-частного взаимодействия в здравоохранении" в номинации "Лучший инфраструктурный проект на принципах государственно-частного партнерства в здравоохранении"

I	Федеральный орган исполнительной власти/орган государственной власти субъекта Российской Федерации, представляющий анкету-заявку
II	Общие сведения об инфраструктурном проекте на принципах государственно-частного партнерства в здравоохранении (далее - проект) и его инициаторе
1	Наименование проекта
2	Реквизиты соглашения о реализации проекта *
3	Инициатор проекта
4	Информация о сторонах соглашения о реализации проекта. В отношении частного партнера указывается наименование юридического лица и основной государственный регистрационный номер **
5	Место реализации проекта
6	Сроки реализации проекта
7	Стадия реализации проекта
8	Краткое описание проекта
9	Описание рисков проекта и механизмы их минимизации
10	Обоснование актуальности проекта; проблема, на решение которой направлен проект; текущие способы решения проблемы
III	Социально-экономическая и бюджетная эффективность проекта
1	Информация о соответствии проекта целям и задачам: - указа Президента Российской Федерации от 07.05.2018 N 204 "О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года"; - государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения", утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 26.12.2017 N 1640
2	Информации о влиянии создаваемого объекта инфраструктуры в рамках проекта на деятельность региона в сфере здравоохранения
3	Планируемый и фактический достигнутый социально-экономический эффект от реализации проекта, в том числе: - количество койко-мест и амбулаторно-поликлинических посещений в год; - количество созданных рабочих мест и уровень заработной платы работников медицинской организации
4	Планируемая бюджетная эффективность проекта, в том числе размер налоговых (страховых) отчислений
5	Удовлетворенность населения оказываемыми в рамках проекта услугами
IV	Финансово-экономические показатели проекта
1	Суммарный объем капитальных затрат на проектирование и/или строительство (реконструкцию) объекта, млн рублей (в ценах соответствующих лет)
2	Суммарный объем текущих затрат (сумма затрат на эксплуатацию и содержание объекта), млн рублей
3	Суммарный объем затрат на подготовку проекта, млн рублей
4	Структура источников финансирования проекта на инвестиционной стадии: - средства государственной поддержки (с указанием бюджета, вида расходов), млн рублей; - собственные средства инвестора (концессионера), млн рублей; - заемные средства инвестора (концессионера) (с указанием механизма их привлечения), млн рублей
5	Источники возврата инвестиций с разбивкой по годам: - бюджетные средства (с конкретизацией бюджета и вида расходов), млн рублей; - доходы от платных услуг, млн рублей; - иное
6	Плановые показатели финансовой эффективности проекта: - чистая приведенная стоимость проекта; - внутренняя норма доходности; - дисконтируемый срок окупаемости
7	Текущий статус проекта: - перечень и стоимость приведенных работ по проекту, млн рублей; - структура и объем доходов, млн рублей

------------------------------

^*_{К анкете-заявке прилагаются копия соглашения о реализации проекта, бизнес-план/технико-экономическое обоснование/финансовая модель проекта и другие документы, необходимые для оценки эффективности проекта.}

^**_{К анкете-заявке прилагаются заверенные руководителем юридического лица копии устава юридического лица и выписки из Единого государственного реестра юридических лиц.}

------------------------------

     Перечень прилагаемых документов:

     1.

     2.

     3.

     Достоверность   информации,   представленной   в     составе заявки,

гарантирую.

_____________________    _________   ____________________________________

 Занимаемая должность     Подпись    Фамилия, имя, отчество (при наличии)