Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Положению
о проведении конкурса
"Активный сельский староста"

Согласие на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный (-ая) по адресу _________________________

_________________________________________________________

паспорт _________________, выдан __________________________,

(дата)

__________________________________________________________

(кем выдан)

даю согласие следующему оператору персональных данных:

администрации муниципального образования Мордвесское Веневского района (округ, поселение), в том числе образованной ей конкурсной комиссии по проведению конкурса "Активный сельский староста",

адрес: (указать адрес МО)

с целью участия в конкурсе "Активный сельский староста" и перечисления денежного приза

на обработку, в том числе передачу в:

публичное акционерное общество "Сбербанк", зарегистрированное по адресу: 117997, г. Москва, ул. Вавилова, д. 19,

акционерное общество "Газпромбанк", зарегистрированное по адресу: 117420, г. Москва, ул. Наметкина, д. 16, корпус 1,

______________________________________________________,

следующих моих персональных данных:

фамилия, имя, отчество, номер счета, место рождения, дату рождения, паспортные данные, адрес регистрации, номер контактного телефона, идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета, информация о перечисленной сумме.

Перечень действий, осуществляемых с персональными данными с использованием средств автоматизации или без использования таких средств:

сбор; запись; систематизация; накопление; хранение; уточнение (обновление, изменение); извлечение; использование; передача (предоставление доступа); обезличивание; блокирование; удаление; уничтожение.

Я ознакомлен(а), что:

1) мое согласие на обработку персональных данных действует бессрочно с момента его подписания;

2) данное согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании моего письменного заявления.

"___" ____________ _____ г. _____________ _________________________

(подпись) (расшифровка подписи)