Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к приказу министерства
социально-демографической
и семейной политики
Самарской области
от 01.02.2023 N 78
Дневник
ухода гражданина, нуждающегося в уходе
Фамилия ____________________________________________________________
Имя ________________________________________________________________
Отчество ___________________________________________________________
Дата рождения _________________ Уровень нуждаемости ________________
Помощник по уходу __________________________________________________
Помощник по уходу 1 ________________________________________________
Дата составления дневника по уходу _________________________________
Организатор ухода __________________________________________________
Основные цели ухода
Цель (на период действия дополнения к индивидуальной программе предоставления социальных услуг) |
Дата выбора цели |
Ожидаемый результат |
Дата осуществления контроля 2 |
Фактический результат |
Поддержание здоровья, предотвращение его ухудшения |
|
|
|
|
Поддержание интереса к жизни, предотвращение его потери |
|
|
|
|
Поддержание активности и мобильности, предотвращение нездорового образа жизни |
|
|
|
|
Поддержание навыков самообслуживания, предотвращение их утраты |
|
|
|
|
Поддержание коммуникативных навыков и когнитивных функций, предотвращение их утраты или снижения |
|
|
|
|
Иная цель (указать) |
|
|
|
|
Перечень медицинских рекомендаций 3
Рекомендации |
Рекомендации |
Листы наблюдения за состоянием |
Прием лекарственных препаратов |
|
Лист контроля приема лекарств (форма N 1) |
Соблюдение питьевого режима |
|
Лист контроля приема воды (форма N 2) |
Соблюдение диеты |
|
Лист контроля питания (форма N 3) |
Соблюдение двигательного режима и физической активности |
|
Лист контроля физической нагрузки (форма N 4) |
Профилактика пролежней и застойных явлений |
|
Лист контроля смены положения тела (форма N 5) |
Соблюдение иных медицинских рекомендаций, том числе: | ||
измерение температуры тела |
|
Лист контроля температуры тела (форма N 6) |
измерение артериального давления |
|
Лист контроля артериального давления и пульса (форма N 7) |
измерение частоты сердечных сокращений (пульс) |
|
Лист контроля артериального давления и пульса (форма N 7) |
измерение уровня глюкозы крови |
|
Лист контроля уровня глюкозы крови (форма N 8) |
измерение насыщения крови кислородом (сатурация) |
|
Лист контроля сатурации (форма N 9) |
осмотр кожных покровов |
|
Лист контроля кожных покровов (форма N 10) |
фиксация наличия болей |
|
Лист контроля наличия боли (форма N 11) |
фиксация работы органов малого таза |
|
Лист контроля дефекации /мочеиспускания (форма N 12) |
иное (указать) |
|
Лист исполнения медицинских рекомендаций (форма N 13) |
Индивидуальные особенности гражданина (отношения, предпочтения, привычки)
Особенности |
Пояснение |
Особенности |
Пояснение |
С кем общается |
|
С кем не общается |
|
Интересные темы для общения |
|
Запретные темы для общения |
|
Любимые занятия |
|
Нелюбимые занятия |
|
Чему радуется |
|
Чего боится |
|
В чем нуждается |
|
Чего стесняется |
|
Что важно соблюдать |
|
Чего делать нельзя |
|
Предпочтения в еде |
|
Не употребляемые продукты |
|
Отношение к личной гигиене |
|
||
Отношение к прикосновениям |
|
||
Наличие вредных привычек |
|
||
Наличие ритуалов (правил) |
|
График работы помощников по уходу за ________________________________________ 20 ___ г.
(месяц)
N посещения |
Время начала и окончания посещения |
Ф.И.О. помощников по уходу (по дням недели) 4 |
||||||
Понедельник |
Вторник |
Среда |
Четверг |
Пятница |
Суббота |
Воскресенье |
||
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
План-отчет предоставления социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода за _______________________________________________ 20 ___ г.
(месяц)
Наименование социальной услуги по уходу 5 |
Объем и периодичность социальной услуги по уходу |
N посещения |
Отметка о выполнении |
|||||||||||||||||||||||||||||||
число месяца | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
27 |
28 |
29 |
30 |
31 |
||||
день недели (пн, вт, ср, чт, пт, сб, вс) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Формы листов наблюдения за состоянием гражданина
Форма N 1
Лист контроля приема лекарств | ||||||||
Дата назначения |
Наименование лекарства |
Лекарственная форма |
Условия приема |
Часы приема, дозировка |
Дата отмены |
|||
утро |
день |
вечер |
ночь |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Форма N 2
Лист контроля приема воды | ||
Дата, время |
Объем (мл.) |
Примечание 6 |
|
|
|
|
|
|
Форма N 3
Лист ко |
<< Приложение N 1 |
Приложение >> N 3 |
|
Содержание Приказ Министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области от 1 февраля 2023 г. N 78 "О внесении... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.