Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для юридического лица)

Приложение N 1
к приказу
министерства образования
и науки Тамбовской области
от 12.01.2023 N 48

                                         Министерство образования и науки

                                               Тамбовской области

                                         ________________________________

                                           наименование лицензирующего

                                                     органа

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                       о предоставлении лицензии

            на осуществление образовательной деятельности

                         (для юридического лица)

     Прошу   предоставить   лицензию   на  осуществление  образовательной

деятельности ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

          в том числе фирменное наименование юридического лица)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии _______________________

_________________________________________________________________________

Адрес места нахождения соискателя лицензии ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес  (адреса)  места  (мест) осуществления образовательной деятельности

соискателя   лицензии   и   (или)   другие   данные,   которые  позволяют

идентифицировать  место  осуществления лицензируемого вида деятельности и

которые  указываются  при  необходимости  в дополнение к почтовому адресу

либо вместо него при его отсутствии _____________________________________

_________________________________________________________________________

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные  документа,  подтверждающего  факт внесения сведений о юридическом

лице в Единый государственный реестр юридических лиц <1> ________________

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Сведения о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

       (код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии

                       в налоговом органе)

Регистрационный номер, дата предоставления, а также орган, предоставивший

лицензию  на  проведение  работ  с  использованием сведений, составляющих

государственную   тайну,   по   образовательным   программам,  содержащим

сведения, составляющие государственную тайну <2>

_________________________________________________________________________

на    осуществление    образовательной    деятельности    по   реализации

образовательных  программ  по  видам образования, по уровням образования,

по    профессиям,    специальностям,    направлениям    подготовки   (для

профессионального     образования),     по    подвидам    дополнительного

образования <3>:

N	Общее образование
п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей, направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей, направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.

Профессиональное обучение

N п/п	Дополнительное образование
	Подвиды
1	2
1.
2.

Номер телефона соискателя лицензии ______________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии _____________________________

Полное  и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и адрес места

нахождения филиала соискателя лицензии <4>: _____________________________

_________________________________________________________________________

Адрес  (адреса)  места  (мест) осуществления образовательной деятельности

филиала  соискателя  лицензии  и  (или)  другие данные, которые позволяют

идентифицировать  место  осуществления лицензируемого вида деятельности и

которые  указываются  при  необходимости  в дополнение к почтовому адресу

либо вместо него при его отсутствии _____________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения  о  постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по

месту нахождения филиала ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (код причины и дата постановки соискателя лицензии на учет в налоговом

                 органе по месту нахождения филиала)

на    осуществление    образовательной    деятельности    по   реализации

образовательных  программ  по  видам образования, по уровням образования,

по    профессиям,    специальностям,    направлениям    подготовки   (для

профессионального     образования),     по    подвидам    дополнительного

образования <3>:

N п/п	Общее образование
	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей, направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей, направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2

Профессиональное обучение

N п/п	Дополнительное образование
	Подвиды
1	2
1
2

Номер телефона филиала соискателя лицензии ______________________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии _____________________

Прошу,   в   случае   выявления   по   результатам  документарной  оценки

несоответствия    лицензионным    требованиям   в   отношении   отдельных

образовательных  программ  (в  том  числе отдельных работ, услуг, которые

соискатель лицензии намерен выполнять, оказывать по одному или нескольким

местам  осуществления  лицензируемого  вида  деятельности),  предоставить

лицензию  на  осуществление  образовательной  деятельности  по реализации

образовательных  программ (в том числе работы, услуги, которые соискатель

лицензии  намерен  выполнять,  оказывать  по одному или нескольким местам

осуществления  лицензируемого  вида  деятельности), в отношении которых в

ходе  документарной  оценки  будет подтверждено соответствие лицензионным

требованиям <5>:

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)

Прошу     направлять     информацию     по     вопросам    лицензирования

образовательной деятельности в электронной форме:

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)

Прошу направить выписку из реестра лицензий:

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть).

Дата заполнения "___"______________ 20___ г.

____________________________________ _________ __________________________

(наименование должности руководителя (подпись)  (фамилия, имя, отчество

 юридического лица или иного лица,                  (при наличии)

 имеющего право действовать от имени                 руководителя

         юридического лица)                       юридического лица или

                                                  иного лица, имеющего

                                                 право действовать от

                                                имени юридического лица)

     М.П.

-----------------------------

^<1> Указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации соискателя лицензии или листа записи Единого государственного реестра юридических лиц, в случае внесения изменений в учредительный документ указываются реквизиты всех соответствующих документов

^<2> Заполняется при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну

^<3> Заявитель выбирает и заполняет соответствующие таблицы. Незаполненные таблицы удаляются

^<4> Раздел заполняется при наличии у соискателя лицензии филиала (филиалов). Информация указывается по каждому филиалу отдельно

^<5> просьба может быть указана в заявлении или может быть подана в Министерство образования и науки Тамбовской области в период рассмотрения заявления о предоставлении лицензии до принятия решения о предоставлении лицензии или об отказе в ее предоставлении

-----------------------------