Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для индивидуального предпринимателя)

Приложение N 2
к приказу
министерства образования
и науки Тамбовской области
от 12.01.2023 N 48

                                         Министерство образования и науки

                                               Тамбовской области

                                         ________________________________

                                           наименование лицензирующего

                                                     органа

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о предоставлении лицензии

              на осуществление образовательной деятельности

                  (для индивидуального предпринимателя)

     Прошу   предоставить   лицензию   на  осуществление  образовательной

деятельности

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя и (в случае, если имеется)

               отчество индивидуального предпринимателя)

Данные     документа,     удостоверяющего     личность    индивидуального

предпринимателя

_________________________________________________________________________

       (наименование документа, номер, серия, кем и когда выдан)

Государственный    регистрационный   номер   записи   о   государственной

регистрации индивидуального предпринимателя _____________________________

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя __________________

_________________________________________________________________________

Адрес  (адреса)  места  (мест) осуществления образовательной деятельности

индивидуального  предпринимателя и (или) другие данные, которые позволяют

идентифицировать  место  осуществления лицензируемого вида деятельности и

которые  указываются  при  необходимости  в дополнение к почтовому адресу

либо вместо него при его отсутствии _____________________________________

_________________________________________________________________________

Данные    документа,    подтверждающего   факт   внесения   сведений   об

индивидуальном    предпринимателе   в   Единый   государственный   реестр

индивидуальных предпринимателей <1> _____________________________________

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные  документа  о  постановке  соискателя лицензии на учет в налоговом

органе

_________________________________________________________________________

 (реквизиты документа о постановке соискателя лицензии на налоговый учёт

                         в налоговом органе)

на    осуществление    образовательной    деятельности    по   реализации

образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по

подвиду дополнительного образования <2>:

N п/п	Общее образование
1	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

N п/п	Дополнительное образование
	Подвид
1	2
1.
2.

Номер телефона соискателя лицензии ______________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии _____________________________

Прошу,   в   случае   выявления   по   результатам  документарной  оценки

несоответствия    лицензионным    требованиям   в   отношении   отдельных

образовательных  программ  (в  том  числе отдельных работ, услуг, которые

соискатель лицензии намерен выполнять, оказывать по одному или нескольким

местам  осуществления  лицензируемого  вида  деятельности),  предоставить

лицензию  на  осуществление  образовательной  деятельности  по реализации

образовательных  программ (в том числе работы, услуги, которые соискатель

лицензии  намерен  выполнять,  оказывать  по одному или нескольким местам

осуществления  лицензируемого  вида  деятельности), в отношении которых в

ходе  документарной  оценки  будет подтверждено соответствие лицензионным

требованиям <3>

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)

Прошу  направлять  информацию  по  вопросам  лицензирования в электронной

форме:

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)

Прошу направить выписку из реестра лицензий:

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть).

Дата заполнения "___"__________________ 20___ г.

________________________________ _________ ______________________________

(индивидуальный предприниматель) (подпись)     (фамилия, имя, отчество

                                                   (при наличии)

                                                  индивидуального

                                                  предпринимателя)

     М.П.

-----------------------------

^<1> Указываются наименование и реквизиты (серия (при наличии), номер (при наличии), дата выдачи) документа о внесении записи в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, в случае внесения изменений данных об индивидуальном предпринимателе, указываются реквизиты всех соответствующих листов записи единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей.

^<2> Заявитель выбирает и заполняет соответствующие таблицы. Незаполненные таблицы удаляются.

^<3> просьба может быть указана в заявлении или может быть подана в Министерство образования и науки Тамбовской области в период рассмотрения заявления о предоставлении лицензии до принятия решения о предоставлении лицензии или об отказе в ее предоставлении

-----------------------------