Приложение N 6. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 6
к приказу
министерства образования
и науки Тамбовской области
от 12.01.2023 N 48

                                         Министерство образования и науки

                                               Тамбовской области

                                         ________________________________

                                           наименование лицензирующего

                                                     органа

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении сведений о конкретной лицензии

            на осуществление образовательной деятельности

     Прошу    предоставить   сведения   о   лицензии   на   осуществление

образовательной от "__"_________ 20__ г. регистрационный N _____________.

                         Сведения о лицензиате

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица / Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ индивидуального предпринимателя
Идентификационный номер налогоплательщика

                          Сведения о заявителе

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица / Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя/ Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) физического лица
Адрес места нахождения юридического лица/ Адрес места жительства индивидуального предпринимателя/ Адрес места жительства физического лица
Номер телефона (факса) и адрес электронной почты заявителя
Почтовый адрес
Форма получения сведений	- в виде выписки из реестра лицензий; - в форме копии акта лицензирующего органа о принятом решении

Прошу  информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности

направлять в электронной форме:

ДА /НЕТ (нужное подчеркнуть)

Прошу предоставить сведения (нужное подчеркнуть):

- в виде выписки из реестра лицензий

- в форме копии акта лицензирующего органа о принятом решении

Дата заполнения "___"________________ 20___ г.

_______________________________ _________ ________________________________

    (должность руководителя     (подпись)     (фамилия, имя, отчество

       юридического лица/                    (при наличии) руководителя

Индивидуальный предприниматель)                юридического лица/

                                          индивидуального предпринимателя

                                               / физического лица)

     М.П.