Приложение N 5. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

Приложение N 5
к приказу
министерства образования
и науки Тамбовской области
от 12.01.2023 N 48

                                         Министерство образования и науки

                                               Тамбовской области

                                         ________________________________

                                           наименование лицензирующего

                                                     органа

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      о прекращении осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе

  фирменное наименование) юридического лица)/ фамилия, имя и (в случае,

        если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Организационно-правовая форма лицензиата ________________________________

Данные     документа,     удостоверяющего     личность    индивидуального

предпринимателя (1)

_________________________________________________________________________

Адрес места нахождения лицензиата _______________________________________

Адрес места жительства лицензиата (2) ___________________________________

_________________________________________________________________________

Государственный регистрационный номер лицензиата ________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

сообщаю   о   прекращении   осуществления  образовательной  деятельности,

осуществляемой   ранее   в  соответствии  с  лицензией  на  осуществление

образовательной деятельности от "__"_____________ 20__ г. регистрационный

N _______, предоставленной _____________________________________________,

                               (наименование лицензирующего органа)

начиная с "___"_____________ 20___ г.

Номер телефона лицензиата _______________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ______________________________________

Прошу     направлять     информацию     по     вопросам    лицензирования

образовательной деятельности в электронной форме:

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)

Прошу направить выписку из реестра лицензий:

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть).

Дата заполнения "___"_______________ 20___ г.

__________________________________ _____________________ ________________

(должность руководителя лицензиата (подпись руководителя  (фамилия, имя,

  или иного лица, имеющего право      лицензиата или        отчество

 действовать от имени лицензиата         иного лица,      (при наличии)

/ индивидуальный предприниматель)     имеющего право       руководителя

                                        действовать       лицензиата или

                                    от имени лицензиата)   иного лица,

                                                          имеющего право

                                                          действовать от

                                                         имени лицензиата

                                                         /индивидуального

                                                         предпринимателя)

     М.П.

-----------------------------

¹ Указывается для индивидуального предпринимателя

² Указывается для индивидуального предпринимателя

-----------------------------