Приложение N 4. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности (для индивидуального предпринимателя)

Приложение N 4
к приказу
министерства образования
и науки Тамбовской области
от 12.01.2023 N 48

                                         Министерство образования и науки

                                               Тамбовской области

                                         ________________________________

                                           наименование лицензирующего

                                                     органа

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление

                      образовательной деятельности

                 (для индивидуального предпринимателя)

     Прошу  внести  изменения  в  реестр лицензий в отношении лицензии на

осуществление образовательной деятельности

     от "___"_______________ 20___ г регистрационный N _________________,

              дата выдачи

выданную _______________________________________________________________,

                    (наименование лицензирующего органа)

в связи с _______________________________________________________________

            (указывается в зависимости от основания для переоформления

             лицензии на осуществление образовательной деятельности):

а) изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

б)  изменением  имени,  фамилии  и  (в  случае,  если  имеется)  отчества

индивидуального предпринимателя;

в)    изменением    реквизитов    документа,   удостоверяющего   личность

индивидуального предпринимателя;

г)  изменением  места  (мест)  осуществления образовательной деятельности

индивидуальным предпринимателем (нужное указать):

-  при  намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по

адресу   (адресам)   места   (мест)   ее   осуществления,  не  указанному

(не  указанным)  в  реестре  лицензий  на  осуществление  образовательной

деятельности;

-  в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или

нескольким  адресам  мест  ее  осуществления,  указанному  (указанным)  в

реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;

д) изменением перечня деятельности по реализации образовательных программ

(нужное указать):

-  при намерении лицензиата осуществлять деятельность по реализации новых

образовательных   программ,   не   указанных   в   реестре   лицензий  на

осуществление образовательной деятельности;

-  в  случае  прекращения  реализации  образовательной  (образовательных)

программы   (программ),  указанной  (указанных)  в  реестре  лицензий  на

осуществление образовательной деятельности

Фамилия,   имя  и  (в  случае,  если  имеется)  отчество  индивидуального

предпринимателя _________________________________________________________

Данные     документа,     удостоверяющего     личность    индивидуального

предпринимателя _________________________________________________________

                (наименование документа, номер, серия, кем и когда выдан)

Государственный    регистрационный   номер   записи   о   государственной

регистрации индивидуального предпринимателя _____________________________

_________________________________________________________________________

Данные    документа,    подтверждающего   факт   внесения   сведений   об

индивидуальном    предпринимателе   в   единый   государственный   реестр

индивидуальных предпринимателей _________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование и реквизиты (серия (при наличии), номер (при наличии),

 дата выдачи) документа о внесении записи в Единый государственный реестр

  индивидуальных предпринимателей в случае внесения изменений данных об

        индивидуальном предпринимателе указываются реквизиты всех

      соответствующих листов записи Единого государственного реестра

                    индивидуальных предпринимателей)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _____

_________________________________________________________________________

    (наименование и реквизиты документа (серия (при наличии), номер

  (при наличии)) о постановке на налоговый учёт в налоговом органе, дата

       постановки на учёт лицензиата в налоговом органе, реквизиты

         свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес  (адреса)  места  (мест) осуществления образовательной деятельности

лицензиата, указанный (указанные) в реестре лицензий

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес  (адреса)  места (мест) осуществления образовательной деятельности,

по  которому  (которым)  лицензиат  намерен  осуществлять образовательную

деятельность  и  (или)  другие данные, которые позволяют идентифицировать

место   осуществления   лицензируемого   вида   деятельности   и  которые

указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо

него при его отсутствии <1> _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес  (адреса)  места (мест) осуществления образовательной деятельности,

по  которому  (которым)  прекращена образовательная деятельность, а также

дата, с которой фактически она прекращена <2> ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения  об  образовательных программах, реализация которых прекращается

(выбираются и заполняются соответствующие таблицы) <3>:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвид
1	2
1.

Сведения  о  новых  образовательных  программах (выбираются и заполняются

соответствующие таблицы) <4>:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвид
1	2
1.

Номер телефона индивидуального предпринимателя __________________________

Адрес электронной почты индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

Прошу  направлять  информацию  по вопросам лицензирования образовательной

деятельности в электронной форме: ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)

Прошу   предоставить   выписку   из   реестра  лицензий:  ДА/НЕТ  (нужное

подчеркнуть)

Дата заполнения "___"_____________ 20___ г

________________________________ _________ ______________________________

(Индивидуальный предприниматель) (подпись)    (фамилия, имя, отчество

                                                  (при наличии)

                                                 индивидуального

                                                 предпринимателя)

     М.П.

-----------------------------

^<1> Раздел заполняется при внесении изменений в реестр лицензий в связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не указанному (не указанным) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности, а также при намерении лицензиата осуществлять деятельность по реализации новых образовательных программ, не указанных в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности.

^<2> Раздел заполняется при внесении изменений в реестр лицензий в связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанному (указанным) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности.

^<3> Раздел заполняется при внесении изменений в реестр лицензий в случае прекращения реализации образовательной (образовательных) программы (программ), указанной (указанных) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности. Незаполненные таблицы удаляются. Незаполненные таблицы удаляются.

^<4> Раздел заполняется при внесении изменений в реестр лицензий при намерении лицензиата осуществлять деятельность по реализации новых образовательных программ, не указанных в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности. Незаполненные таблицы удаляются.

-----------------------------