Приложение 4

Приложение 4
к постановлению Правительства
Самарской области
от 07.02.2023 N 82

	В министерство строительства
	Самарской области

Заявление
о предоставлении субсидии некоммерческим организациям, не являющимся государственными (муниципальными) учреждениями, на финансирование их текущей деятельности

(наименование организации, местонахождение)
в лице
	(должность, Ф.И.О.)
просит предоставить субсидию в размере _____________________________ рублей

в целях финансового обеспечения текущей деятельности и (или) возмещения затрат (части затрат) организации по одному, нескольким или всем из следующих направлений расходов (указать нужное):

а) расходы на оплату труда;

б) расходы на уплату налогов, сборов, взносов и иных обязательных платежей;

в) расходы по расчетам с третьими лицами за выполненные и (или) подлежащие выполнению работы, поставленные и (или) подлежащие поставке товары, оказанные и (или) подлежащие оказанию услуги, включая услуги по аренде (лизингу) имущества, земельных участков и расходов по их содержанию (коммунальные услуги, предусмотренные договорами аренды, охрана арендуемого имущества и (или) земельных участков, текущие ремонтные (аварийные) работы по арендуемым (полученным по лизингу) объектам);

г) расходы на погашение кредитов, займов, процентов по ним, в том числе кредитов и займов, полученных на погашение кредитов, займов, использованных ранее (полученных на рефинансирование);

д) расходы на исполнение актов государственных органов, судебных актов;

е) административно-хозяйственные расходы, включая командировочные расходы, почтовые расходы и расходы на подписку, рекламу, канцелярские товары, содержание и эксплуатацию транспортных средств (включая приобретение горюче-смазочных материалов, ремонт, техобслуживание, страхование транспортных средств, обязательное освидетельствование водителей), на услуги связи (включая стационарную и мобильную связь, доступ к информационно-телекоммуникационной сети Интернет), программное обеспечение, обслуживание сайта, содержание оргтехники, информационно-консультационные (консалтинговые) услуги, коммунальные услуги в отношении объектов, находящихся в собственности организации, и услуги по их охране, расходы по оплате работ (услуг), связанных с содержанием недвижимого имущества, находящегося в собственности организации, на приобретение презентационных материалов, визитных карточек, полиграфической продукции, банковские услуги (комиссии);

ж) иные расходы, платежи, обязательства, связанные с обеспечением деятельности организации, включая оплату вступительных, членских и целевых взносов организации, уплату государственной пошлины, оплату нотариальных услуг, проведения экспертизы, внесением обеспечительных депозитов, в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации и (или) договорами, заключенными с организацией;

з) взносы в уставные (складочные) капиталы создаваемых и (или) созданных организацией хозяйственных обществ (далее - дочерние общества);

и) предоставление организацией займов дочерним обществам.

Настоящим подтверждаю, что
	(наименование организации)

на первое число месяца, в котором направлено настоящее заявление, отвечает следующим требованиям:

не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны), в совокупности превышает 50 процентов, с 1 января 2023 года превышает 25 процентов;

не находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму, либо в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к распространению оружия массового уничтожения;

не получает средства из бюджета Самарской области на основании иных нормативных правовых актов Самарской области на цели, предусмотренные пунктом 4 Порядка определения объема и предоставления субсидий некоммерческим организациям, не являющимся государственными (муниципальными) учреждениями, на финансирование их текущей деятельности, утвержденного постановлением Правительства Самарской области от 23.04.2020 N 279 (далее - Порядок).

В период предоставления субсидии до 31 декабря 2022 года участник отбора:

не находится в реестре недобросовестных поставщиков (подрядчиков, исполнителей) в связи с отказом от исполнения заключенных государственных (муниципальных) контрактов о поставке товаров, выполнении работ, оказании услуг по причине введения политических или экономических санкций иностранными государствами, совершающими недружественные действия в отношении Российской Федерации, граждан Российской Федерации или российских юридических лиц, и (или) введением иностранными государствами, государственными объединениями и (или) союзами и (или) государственными (межгосударственными) учреждениями иностранных государств или государственных объединений и (или) союзов мер ограничительного характера;

может иметь неисполненную обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, не превышающую 300 тыс. рублей.

1. Адрес (местонахождение) организации

Почтовый индекс
Муниципальное образование
Наименование населенного пункта
Наименование улицы
Дом
Корпус (строение)
Квартира (офис)
ИНН/КПП

2. Контактное лицо

Фамилия
Имя
Отчество
Должность
Документ, подтверждающий полномочия
Рабочий телефон
Адрес электронной почты

3.
	(наименование организации)

обязуется обеспечить достижение результата предоставления субсидии и выполнение плана мероприятий по достижению результатов предоставления субсидии, установленных соглашением о предоставлении субсидии от "___" _______ 202___ N ___, заключенным между министерством и заявителем в соответствии с типовой формой, установленной министерством управления финансами Самарской области.

4.		дает свое согласие
	(наименование организации)

на осуществление министерством строительства Самарской области обязательных проверок достоверности сведений и документов, представленных в целях получения субсидии.

Согласие действует со дня подписания настоящего заявления.

5. Я,
	(руководитель организации или уполномоченное руководителем организации лицо)

гарантирую, что информация (сведения), представленные в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, достоверна(ы), полна(ы), актуальна(ы) и оформлена(ы) надлежащим образом. С нормативными правовыми актами Российской Федерации и Самарской области, регулирующими порядок и условия предоставления субсидии, ознакомлен, их содержание и смысл мне понятны, обязуюсь выполнять установленные ими требования. Об уголовной, административной и гражданско-правовой ответственности за представление заведомо недостоверной информации (ложных сведений), документов, а также за нарушение порядка и условий предоставления субсидии мне известно.

(подпись, расшифровка подписи)

6. Приложение:
1) расчет размера субсидии для предоставления с расшифровкой сумм по направлениям расходов на ____ л. в 1 экз.;
2)
(иные документы, прилагаемые к заявлению, с указанием наименований, реквизитов и количества листов каждого документа)

(наименование должности)		(подпись)		(расшифровка подписи)
				М.П. (при наличии)