Приложение N 3. Заявление-согласие субъекта на обработку персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства и
(или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

                                   Главе Кировской районной администрации

                                   муниципального района

                                   "Город Киров и Кировский район"

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                            (Ф.И.О. полностью)

                                   зарегистрированного по

                                   адресу:_______________________________

                                   ______________________________________

                        ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ

             субъекта на обработку персональных данных

     Я,_________________________________________________________________,

                  (Ф.И.О., адрес субъекта персональных данных)

документ, удостоверяющий личность,______________серия__________N ________

выдан "______"___________г.

_________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

в   соответствии      с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных    данных"    выражаю    согласие    отделу   архитектуры  и

градостроительства  Кировской  районной  администрации, расположенному по

адресу:  г. Киров,  ул. Пролетарская,  36,  на  обработку  представленных

персональных  данных:  фамилии, имени, отчества, адрес, данные документа,

удостоверяющего личность_________________________________________________

для достижения следующих целей: получения согласования на  переустройство

и (или) перепланировку помещения_________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  даю  согласие  на  следующие  действия с персональными данными: с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств