Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для юридического лица)

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в безвозмездное
пользование земельных участков,
находящихся в собственности
муниципального образования,
и земельных участков,
государственная собственность
на которые не разграничена"

Данные заявителя (юридического лица)

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес
Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира
Почтовый адрес
Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира
Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить в безвозмездное пользование земельный участок, расположенный по адресу: ______________________________________________________________________

площадью: ____________ кв. м с кадастровым номером: ____________________

для ___________________________________________________________________

(вид деятельности, цель использования)

Дополнительная информация о земельном участке (при наличии):

_____________________________________________________________________

Представлены следующие документы
1
2
3
Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира
Контактные данные

Дата		Подпись/ФИО