Приложение 7. Направление на количественное определение РНК ВИЧ в плазме крови методом ПЦР (вирусная нагрузка)

Приложение 7
к приказу Департамента здравоохранения
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 18 августа 2022 года N 1289

Направление
на количественное определение РНК ВИЧ в плазме крови методом ПЦР
(вирусная нагрузка)

1.	Наименование медицинской организации, направившей биоматериал
2.	Отделение
3.	Наименование медицинской организации, в которую направляется биоматериал
4.	Ф.И.О. (пациента полностью)
5.	Пол
6.	Дата рождения
7.	Паспортные данные (серия, номер, дата выдачи)
8.	СНИЛС
9.	Эпидемиологический номер
10.	Код диагноза по МКБ
11.	Стадия заболевания
12.	Данные о приеме антиретровирусных препаратов (да/нет)
13.	Срок беременности при наличии (в неделях)
14.	Дата назначения лабораторного исследования
15.	Дата и время взятия биоматериала
16.	Ф.И.О. должность медицинского работника, назначившего лабораторное исследование
17.	Ф.И.О., контактный телефон лечащего врача или сотрудника медицинской организации, направившего биоматериал
18.	Подпись

В случае направления биоматериала в целях первичной диагностики ВИЧ-инфекции в соответствии с СанПиН 3.3686-21, вместо пунктов 8-12 указываются:

Диагноз основного заболевания, код диагноза по МКБ

Код контингента

Гражданство

Адрес регистрации по месту жительства

Адрес регистрации по месту пребывания (при наличии)

Адрес фактического проживания

Контактный номер телефона пациента

Место работы

	Результат	Копий в мл	lg
	исследования:

Дата "__" __________20 __г.

Ф.И.О. врача КЛД_______________

Подпись _______________________