Приложение 8. Направление на исследование CD4+/CD8+ лимфоцитов

Приложение 8
к приказу Департамента здравоохранения
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 18 августа 2022 года N 1289

Направление
на исследование CD4+/CD8+ лимфоцитов

1.	Наименование медицинской организации, направившей биоматериал
2.	Отделение
3.	Наименование медицинской организации, в которую направляется биоматериал
4.	Ф.И.О. (пациента полностью)
5.	Пол
6.	Дата рождения
7.	Паспортные данные (серия, номер, дата выдачи)
8.	СНИЛС
9.	Эпидемиологический номер
10.	Код диагноза по МКБ
11.	Стадия заболевания
12.	Данные о приеме антиретровирусных препаратов (да/нет)
13.	Дата назначения лабораторного исследования
14.	Дата и время взятия биоматериала
15.	Ф.И.О. должность медицинского работника, назначившего лабораторное исследование
16.	Ф.И.О., контактный телефон лечащего врача или сотрудника медицинской организации, направившего биоматериал
17.	Подпись

Результат исследования:

Количество лейкоцитов:

Количество лимфоцитов (%):

Определение CD4+ лимфоцитов (%):

Определение CD4+ лимфоцитов (абсолютное содержание CD4+ лимфоцитов, кл/мкл):

Определение CD8+ лимфоцитов (%):

Определение CD8+ лимфоцитов (абсолютное содержание CD4+ лимфоцитов, кл/мкл):

ИРИ (CD4/CD8):

Дата "__" __________20 __г.

Ф.И.О. врача КЛД_________________

Подпись _________________________