Приложение 5. Направление на исследование сыворотки крови на ВИЧ методом иммунного блота

Приложение 5
к приказу Департамента здравоохранения
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 18 августа 2022 года N 1289

Направление
на исследование сыворотки крови на ВИЧ методом иммунного блота

1.	Наименование медицинской организации, направившей биоматериал
2.	Адрес медицинской организации, направившей биоматериал
3.	Наименование медицинской организации, в которую направляется биоматериал
4.	Ф.И.О. (пациента полностью)
5.	Пол
6.	Дата рождения
7.	СНИЛС
8.	Паспортные данные (серия, номер, дата выдачи)
9.	Диагноз основного заболевания, код диагноза по МКБ
10.	Код контингента
11.	Гражданство
12.	Адрес регистрации по месту жительства
13.	Адрес регистрации по месту пребывания (при наличии)
14.	Адрес фактического проживания
15.	Контактный номер телефона пациента
16.	Место работы
17.	Дата и время взятия биоматериала
18.	Данные ИФА N 1: Дата постановки ИФА N 1: Название тест-системы: Серия: срок годности: ОП критическая: ОП опыта:
19.	Данные ИФА N 2: Дата постановки ИФА N 2: Название тест-системы: Серия: срок годности: ОП критическая: ОП опыта:
20.	Ф.И.О. должность медицинского работника, назначившего лабораторное исследование
21.	Ф.И.О., контактный телефон лечащего врача или сотрудника медицинской организации, направившего биоматериал
22.	Подпись

Заключение референс-лаборатории:

Результат ИФА/ИХЛА:

Название тест-системы:

Серия: срок годности:

Результат: "положительный" / "отрицательный"

Дата выдачи "__" ____________20 __г.

Ф.И.О. врача КЛД_________________

Подпись _________________________

Результат иммунного блота:

Название тест-системы:

Серия: срок годности:

Перечень выявленных белков:

Результат: "положительный" / "неопределенный" / "отрицательный"

Дата выдачи "__" ____________20 __г.

Ф.И.О. врача КЛД_________________

Подпись _________________________