Приложение 4. Направление на исследование крови на антитела к ВИЧ методом ИФА/ИХЛА

Приложение 4
к приказу Департамента здравоохранения
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 18 августа 2022 года N 1289

Направление
на исследование крови на антитела к ВИЧ методом ИФА/ИХЛА

1.	Наименование медицинской организации, направившей биоматериал
2.	Отделение
3.	Наименование медицинской организации, в которую направляется биоматериал
4.	Ф.И.О. (пациента полностью)
5.	Пол
6.	Дата рождения
7.	Паспортные данные (серия, номер, дата выдачи)
8.	СНИЛС
9.	Диагноз основного заболевания, код диагноза по МКБ
10.	Код контингента
11.	Гражданство
12.	Адрес регистрации по месту жительства
13.	Адрес регистрации по месту пребывания (при наличии)
14.	Адрес фактического проживания
15.	Контактный номер телефона пациента
16.	Место работы
17.	Дата назначения лабораторного исследования
18.	Дата и время взятия биоматериала
19.	Ф.И.О. должность медицинского работника, назначившего лабораторное исследование
20.	Ф.И.О., контактный телефон лечащего врача или сотрудника медицинской организации, направившего биоматериал
21.	Подпись

Результат ИФА/ИХЛА:

Название тест-системы:

Серия:_______срок годности:

Результат: "положительный" / "отрицательный"

Дата выдачи "__" ____________20 __г.

Ф.И.О. врача КЛД_________________

Подпись _________________________