Приложение N 1. Заявление на предоставление субсидии в соответствии с Порядком предоставления в 2023 году субсидий на компенсацию расходов в форме возмещения затрат поставщикам социальных услуг, включенным в реестр поставщиков социальных услуг Санкт-Петербурга, но не участвующим в выполнении государственного задания (заказа), при получении у них гражданином социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных услуг, для участия в отборе на право получения субсидий

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 06.02.2023 N 122-р

                               Заявление

   на предоставление субсидии в соответствии с Порядком предоставления

 в 2023 году субсидий на компенсацию расходов в форме возмещения затрат

поставщикам социальных услуг, включенным в реестр поставщиков социальных

 услуг Санкт-Петербурга, но не участвующим в выполнении государственного

   задания (заказа), при получении у них гражданином социальных услуг,

   предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных

         услуг, для участия в отборе на право получения субсидий

"___" ________ 2023 года

дата   месяц

Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга,

Новгородская ул., дом 20, литера А, Санкт-Петербург, 191144

от ______________________________________________________________________

              (полное наименование поставщика социальных услуг)

Сокращенное наименование поставщика социальных услуг

_________________________________________________________________________

Наименование статьи расходов и код целевой статьи:

"Субсидии   на   выплату   компенсации   поставщикам   социальных  услуг,

которые включены в реестр поставщиков социальных услуг  Санкт-Петербурга,

но не участвуют в  выполнении  государственного  задания  (заказа)"  (код

целевой статьи 0320041560)

Сумма  денежных  средств,  заявленных  поставщиком  социальных  услуг  на

компенсацию расходов (возмещение затрат) на 2023 год при получении у него

гражданами социальных услуг, предусмотренных индивидуальными  программами

предоставления социальных услуг (далее  -  индивидуальные   программы) по

всем формам социального обслуживания, ______________________________ руб.

________________________________________________________________________,

                             (цифрами, прописью)

Юридический адрес поставщика социальных услуг

_________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма поставщика социальных услуг

_________________________________________________________________________

Дата регистрации

_________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер

_________________________________________________________________________

Код по общероссийскому  классификатору  предприятий  и организаций (ОКПО)

_________________________________________________________________________

Код(ы) по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности

(ОКВЭД)

_________________________________________________________________________

Основные виды деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

_________________________________________________________________________

Код причины постановки на учет (КПП)

_________________________________________________________________________

Номер расчетного счета

_________________________________________________________________________

Полное  наименование  банка  (кредитного  учреждения,  в  котором  открыт

расчетный счет)

_________________________________________________________________________

Банковский идентификационный код (БИК)

_________________________________________________________________________

Номер корреспондентского счета

_________________________________________________________________________

Адрес(а)  (место нахождения)  постоянно  действующего  органа  поставщика

социальных услуг: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес

_________________________________________________________________________

Адрес(а) оказания социальных услуг

_________________________________________________________________________

 (заполняется в случае предоставления социальных услуг в стационарной

                и (или) полустационарной форме социального)

Телефон

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты

_________________________________________________________________________

Адрес       сайта       поставщика       социальных         услуг       в

информационно-телекоммуникационной  сети "Интернет" _____________________

Наименование должности руководителя

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя, телефон для связи

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)  главного  бухгалтера,  телефон  для

связи

_________________________________________________________________________

     Средняя стоимость социальных услуг на одного  получателя  социальных

услуг в месяц, исходя из планируемых затрат, связанных с  предоставлением

социальных услуг:

в форме социального обслуживания на дому __________________________, руб.

(заполняется в случае предоставления социальных  услуг в  указанной форме

социального обслуживания)

в   полустационарной   форме   социального   обслуживания   до    четырех

часов _____________________________________________________________, руб.

(заполняется в случае предоставления социальных  услуг в  указанной форме

обслуживания)

в полустационарной   форме   социального   обслуживания   свыше   четырех

часов _____________________________________________________________, руб.

(заполняется в случае предоставления социальных  услуг в  указанной форме

обслуживания)

в   стационарной   форме   социального   обслуживания    при   постоянном

проживании ________________________________________________________, руб.

(заполняется в случае предоставления социальных  услуг в  указанной форме

обслуживания)

в   стационарной   форме   социального    обслуживания    при   временном

проживании ________________________________________________________, руб.

(заполняется в случае предоставления социальных  услуг в  указанной форме

обслуживания)

в   стационарной   форме   социального   обслуживания   при   пятидневном

проживании ________________________________________________________, руб.

(заполняется в случае предоставления социальных  услуг в  указанной форме

обслуживания)

     Количество получателей социальных услуг, на которых  заявлена  сумма

денежных средств на компенсацию расходов (возмещение затрат) в 2023 году:

в форме социального обслуживания на дому __________________________, чел.

(заполняется в случае предоставления социальных  услуг в  указанной форме

социального обслуживания)

в   полустационарной   форме   социального   обслуживания   до   четырех

часов _____________________________________________________________, чел.

(заполняется в случае предоставления социальных  услуг в  указанной форме

обслуживания)

в  полустационарной   форме   социального   обслуживания   свыше  четырех

часов _____________________________________________________________, чел.

(заполняется в случае предоставления социальных  услуг в  указанной форме

обслуживания)

в   стационарной   форме   социального   обслуживания    при   постоянном

проживании ________________________________________________________, чел.

(заполняется в случае предоставления социальных  услуг в  указанной форме

обслуживания)

в   стационарной   форме   социального    обслуживания    при   временном

проживании ________________________________________________________, чел.

(заполняется в случае предоставления социальных  услуг в  указанной форме

обслуживания)

в   стационарной   форме   социального   обслуживания   при   пятидневном

проживании ________________________________________________________, чел.

(заполняется в случае предоставления социальных  услуг в  указанной форме

обслуживания)

     Период  обслуживания  получателей  социальных  услуг,  из   которого

рассчитывалась сумма денежных средств на компенсацию расходов (возмещение

затрат) в 2023 году:

в форме социального обслуживания на дому __________________________, мес.

(заполняется в случае предоставления социальных  услуг в  указанной форме

социального обслуживания)

в    полустационарной   форме   социального   обслуживания   до   четырех

часов _____________________________________________________________, мес.

(заполняется  в случае предоставления социальных услуг в  указанной форме

обслуживания)

в  полустационарной   форме   социального   обслуживания   свыше  четырех

часов _____________________________________________________________, мес.

(заполняется  в случае предоставления социальных услуг в  указанной форме

обслуживания)

в   стационарной   форме   социального   обслуживания    при   постоянном

проживании ________________________________________________________, мес.

(заполняется  в случае предоставления социальных услуг в  указанной форме

обслуживания)

в   стационарной   форме   социального    обслуживания    при   временном

проживании ________________________________________________________, мес.

(заполняется  в случае предоставления социальных услуг в  указанной форме

обслуживания)

в   стационарной   форме   социального   обслуживания   при   пятидневном

проживании ________________________________________________________, мес.

(заполняется  в случае предоставления социальных услуг в  указанной форме

обслуживания)

     Количество мест, заявленных поставщиком социальных услуг  в  реестре

поставщиков   социальных   услуг  Санкт-Петербурга   по   соответствующей

форме обслуживания по состоянию на  01.12.2022,  всего/  занято  на  дату

подачи заявления:

в форме социального обслуживания на дому _____________/_____________, ед.

(заполняется  в  случае предоставления  социальных   услуг   в  указанной

форме социального обслуживания)

в  полустационарной   форме   социального   обслуживания    до    четырех

часов _________________________________/____________________________, ед.

(заполняется  в случае предоставления социальных услуг в  указанной форме

обслуживания)

в   полустационарной   форме   социального   обслуживания  свыше  четырех

часов ________________________________/_____________________________, ед.

(заполняется  в случае предоставления социальных услуг в  указанной форме

обслуживания)

в   стационарной   форме   социального   обслуживания    при   постоянном

проживании ____________________________/____________________________, ед.

(заполняется  в случае предоставления социальных услуг в  указанной форме

обслуживания))

в   стационарной   форме   социального    обслуживания    при   временном

проживании ____________________________/____________________________, ед.

(заполняется  в случае предоставления социальных услуг в  указанной форме

обслуживания)

в   стационарной   форме   социального   обслуживания   при   пятидневном

проживании ____________________________/____________________________, ед.

(заполняется  в случае предоставления социальных услуг в  указанной форме

обслуживания))

     Подтверждаю, что заявленное  участником  отбора  количество   мест в

реестре поставщиков социальных услуг Санкт-Петербурга:

     обеспечено  численностью  специалистов  по  основной   деятельности,

необходимой    для    оказания    социальных    услуг,    предусмотренных

индивидуальными  программами  в  соответствии  с   трудовыми   договорами

(штатная численность/фактическая занятость) в количестве: _______________

_________________________________________________________________________

                        (с разбивкой по должностям)

и гражданско-правовыми договорами в количестве:

_________________________________________________________________________

                        (с разбивкой по должностям)

     Специалисты  осуществляют  свою  деятельность  на   профессиональной

основе.    Квалификация  специалистов    соответствует   квалификационным

требованиям,  предъявляемым  к  таким     должностям, в   соответствующей

форме социального обслуживания;

     Соответствует площади помещений: __ (м2), на которых предоставляются

социальные  услуги  в  соответствии   с   индивидуальными   программами в

стационарной и (или) полустационарной форме социального обслуживания.

_________________ ___________________________.

    (подпись)       (расшифровка подписи)

     Согласен (а)  на  осуществление  Комитетом  по  социальной  политике

Санкт-Петербурга  и  Комитетом  государственного   финансового   контроля

Санкт-Петербурга (далее - КГФК)  проверок  соблюдения  участником  отбора

условий и порядка предоставления субсидий (далее - проверки)

_________________ ___________________________

    (подпись)       (расшифровка подписи)

Обеспечиваю соблюдение  требований  Федерального  закона "О  персональных

данных"

_________________ ___________________________

    (подпись)       (расшифровка подписи)

     Информация   о   мероприятиях   по   обеспечению     доступности для

маломобильных   групп   населения   услуг   размещена    на    сайте    в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" по адресу: ___________

________________________________________________________________________,

            (наименование сайта с указанием доменного имени)

в  том  числе  о   доступности   для  маломобильных  групп   населения по

каждому адресу предоставления социальных услуг ____________________. Сайт

доступен для  лиц  с  нарушениями  зрения  (версия  для   слабовидящих) и

содержит актуальную и достоверную информацию о деятельности  организации,

информацию о телефонах, факсе, по которым обеспечена возможность связи  с

организацией.

     Прошу принять документы для участия в отборе на право предоставления

субсидии в соответствии с Порядком предоставления в 2023 году субсидий на

компенсацию расходов в форме  возмещения  затрат  поставщикам  социальных

услуг, включенным в реестр поставщиков социальных услуг Санкт-Петербурга,

но не участвующим в выполнении  государственного  задания  (заказа),  при

получении   у   них   гражданином   социальных   услуг,   предусмотренных

индивидуальной программой предоставления социальных  услуг,  утвержденным

постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 06.02.2023 N 63.

     Достоверность  сведений,  указанных  в  заявлении  и  представленных

документах, подтверждаю.

Руководитель поставщика социальных услуг _________ ______________________

                                         (подпись)  (расшифровка подписи)

Печать (при наличии)