Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной части субсидии на компенсацию расходов в форме возмещения затрат поставщику социальных услуг, связанных с предоставлением гражданам социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных услуг

Приложение N 1
к Порядку и условиям выплаты
ежемесячной части субсидии
на компенсацию расходов в форме
возмещения затрат поставщику
социальных услуг, связанных
с предоставлением гражданам
социальных услуг, предусмотренных
индивидуальной программой
предоставления социальных услуг

                                                                    Форма

                                         В Комитет по социальной политике

                                         Санкт-Петербурга

                                         от _____________________________

                                                     (Ф.И.О.(1))

                                         ________________________________

                                         (Должность)

                                         _______________________________;

                                         Наименование юридического лица/

                                         индивидуального предпринимателя)

                                         адрес:

                                         юридический ____________________

                                         _______________________________;

                                         фактический ____________________

                                         _______________________________;

                                         почтовый _______________________

                                         _______________________________;

                                         телефон _______________________;

                                         факс __________________________;

                                         адрес электронной почты _______;

                                         ОГРН/ОГРНИП ____________________

                                         _______________________________;

                                         ИНН/КПП ________________________

                               Заявление

     о предоставлении ежемесячной части субсидии на компенсацию расходов

   в форме возмещения затрат поставщику социальных услуг, связанных с

       предоставлением гражданам социальных услуг, предусмотренных

        индивидуальной программой предоставления социальных услуг

     В соответствии с пунктом 1 Порядка  и  условий  выплаты  ежемесячной

части  субсидии  на  компенсацию  расходов  в  форме    возмещения затрат

поставщикам социальных услуг, включенным в реестр поставщиков  социальных

услуг Санкт-Петербурга, но не участвующим в  выполнении  государственного

задания (заказа), при  получении  у  них  гражданином  социальных  услуг,

предусмотренных  индивидуальной  программой   предоставления   социальных

услуг,  (далее  -  Порядок),  утвержденного  распоряжением    Комитета по

социальной  политике  Санкт-Петербурга  от   06.02.2023     N 122-р прошу

выплатить

_________________________________________________________________________

            (Полное наименование юридического лица/индивидуального

                            предпринимателя)

ежемесячную часть субсидии в размере _______________ (__________) рублей,

                                               (Сумма прописью)

в том числе по формам социального обслуживания

за  социальные  услуги,  предоставленные получателю(ям)  социальных услуг

_________________________________________________________________________

     (Форма социального обслуживания на дому; полустационарная форма

 социального обслуживания (до 4-х часов, свыше 4-х часов); стационарная

   форма социального обслуживания (временное, постоянное, пятидневное

                               проживание)

     за  ______  20___  года,  согласно   копии(ям)     акта(ов), реестру

получателей  социальных  услуг  Санкт-Петербурга  за   отчетный   период,

справке-расчету   размера   ежемесячных   субсидий   за   предоставленные

социальные услуги  получателям  социальных  услуг  Санкт-Петербурга    за

отчетный период, справке-расчету размера среднедушевого дохода получателя

социальных услуг и размера платы,  произведенной  получателем  социальных

услуг за предоставленные социальные услуги за отчетный период.

     Перечисление денежных средств осуществить по реквизитам, указанным в

соглашении о предоставлении субсидий.

     Прилагаю к  заявлению  следующие  документы,  подтверждающие  размер

ежемесячных субсидий:

     1.  Копию(и)  индивидуальных  программ   предоставления   социальных

услуг(2).

     2. Копию(и) договоров о предоставлении социальных услуг, заключенных

между получателями социальных услуг и поставщиком социальных услуг(2).

     3.  Копию(и)  акта(ов)   о   социальных   услугах,   предоставленных

поставщиком социальных услуг в Санкт-Петербурге.

     4. Реестр получателей социальных услуг Санкт-Петербурга за  отчетный

период.

     5.    Справку-расчет    размера    стоимости       социальных услуг,

предоставленных  поставщиком  социальных  услуг  в  отчетном     месяце в

соответствии с подушевыми нормативами в целях расчета размера ежемесячной

части субсидии.

     6.   Справку-расчет   размера   среднедушевого   дохода   получателя

социальных  услуг  и  размера  платы  получателя  социальных     услуг за

предоставленные социальные услуги за отчетный период.

     7.  Заверенные  поставщиком  копии  справок  о  доходах   получателя

социальных услуг в случае их предоставления  иными  организациями,  кроме

Санкт-Петербургского  государственного  казенного  учреждения  "Городской

информационно-расчетный центр"(2).

     8. Расчет размера ежемесячной части субсидии  за  отчетный   месяц в

разрезе форм социального обслуживания.

     9. Копии документов, подтверждающих  затраты  поставщика  социальных

услуг, связанные с предоставлением  социальных  услуг  в  соответствующих

формах социального обслуживания.

     10. Отчет о достижении значений результатов предоставления Субсидии.

     11.  Отчет  о  достижении   значений   характеристик   (показателей,

необходимых для достижения результатов предоставления субсидии).

     12. Отчет о реализации плана мероприятий по  достижению  результатов

предоставления субсидии.

     13.  Справку  из  налогового  органа  об  отсутствии   неисполненной

обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов,

процентов,  подлежащих  уплате   в   соответствии   с   законодательством

Российской Федерации о налогах и сборах по состоянию на 1 _______________

2023 года.

     14.  Справку  о  соблюдении  условия  предоставления     субсидии по

обеспечению  ежемесячного  уровня  средней  заработной  платы  работников

(включая   обособленные   подразделения,   находящиеся   на    территории

Санкт-Петербурга),  рассчитываемого  в  соответствии   со     статьей 139

Трудового кодекса Российской Федерации, не  ниже  минимальной  заработной

платы  в  Санкт-Петербурге,  установленной  региональным    соглашением о

минимальной заработной плате в Санкт-Петербурге на 2023 год.

     15. Справку  о  соответствии  условиям  предоставления   субсидии по

состоянию на 1 __________ 2023 года.

     Достоверность и полноту сообщенных сведений подтверждаю.

     Об  ответственности  за   предоставление   неполных   или   заведомо

недостоверных сведений предупрежден.

     Против проверки сведений, содержащихся в представленных  документах,

не возражаю.

__________________                              /________________________

    (Подпись)                                      (Расшифровка подписи)

"___" _________ 20__ года

-----------------------------

     (1) Отчество указывается при наличии;

     (2) Предоставляются  однократно   один   раз   по    договорам между

получателем(ями)   социальных  услуг  и  поставщиком   социальных  услуг,

действующими в период действия соглашения.

-----------------------------