Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области на 2023 год (с изменениями и дополнениями) (документ не действует)

Тарифное соглашение
в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области на 2023 год

31 января 2023 г.

г. Тамбов

Министерство здравоохранения Тамбовской области в лице заместителя начальника управления здравоохранения И.Г. Ковергиной, действующего на основании Положения и доверенности от 31.01.2023 N _, территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тамбовской области в лице директора И.В. Комарова, действующего на основании Положения, АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в лице директора Тамбовского филиала АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" Е.Н. Семеновой, действующего на основании Положения о филиале и доверенности, Тамбовская областная организация профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации в лице председателя С.И. Федотовой, действующего на основании Устава, и Региональная общественная организация "Ассоциация врачей Тамбовской области" в лице председателя Совета В.В. Милованова, действующего на основании Устава, заключили настоящее Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области на 2023 год (далее - Соглашение) о нижеследующем.

1. Общие положения

1.1. Настоящее Соглашение разработано в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ), Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 323-ФЗ), постановлением Правительства Российской Федерации от 29.12.2022 N 2497 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов" (далее - Постановление Правительства РФ N 2497, Программа), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС), постановлением Правительства Тамбовской области от 11.01.2023 N 7 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания населению Тамбовской области медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов" (далее - Постановление Правительства области N 7), приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2020 N 1397н "Об утверждении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения", Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - Методические рекомендации).

1.2. Предметом настоящего Соглашения являются согласованные сторонами способы оплаты медицинской помощи, тарифы на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам по территориальной программе обязательного медицинского страхования, размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

1.3. Тарифное соглашение и тарифы применяются для расчетов за медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования лицам, застрахованным на территории области, а также для расчетов за медицинскую помощь, оказанную в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования медицинскими организациями области лицам, застрахованным за пределами ее территории.

1.4. Оплата медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, осуществляется страховыми медицинскими организациями в соответствии с действующими договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) в сроки и на условиях, предусмотренных договорами.

1.5. Для целей настоящего Соглашения используются следующие понятия и термины:

Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования (далее - базовая Программа ОМС);

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой Программы ОМС (далее - территориальная программа ОМС).

Застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с Федеральным законом N 326-ФЗ.

Прикрепленное население - лица, застрахованные по ОМС в Тамбовской области, получающие медицинские услуги в рамках первичной медико-санитарной помощи и проживающие (пребывающие) на территории, находящейся в зоне обслуживания медицинской организации, или включенные по заявлению пациента в поименные списки, сформированные в соответствии с порядками организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению и выбора медицинской организации, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации (далее - Минздрав РФ).

Оказание плановой первичной медико-санитарной помощи в рамках территориальной Программы ОМС застрахованному лицу, обратившемуся в медицинскую организацию не по месту прикрепления, осуществляется только по направлению лечащего врача.

Медицинская помощь - комплекс мероприятий (включая медицинские услуги, организационно-технические и санитарно-противоэпидемические мероприятия, лекарственное обеспечение и др.), направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья.

Скорая медицинская помощь - медицинская помощь, оказываемая гражданам в экстренной или неотложной формах вне медицинской организации при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

Неотложная медицинская помощь - медицинская помощь, оказываемая в амбулаторных условиях или на дому при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента.

Посещение - контакт пациента с врачом по любому поводу с последующей записью в медицинской карте амбулаторного больного (жалоб, объективного статуса, диагноза, рекомендаций, назначение лечения, записи динамического наблюдения за пациентом) с оформлением талона амбулаторного пациента.

Комплексное посещение - единица учета объемов амбулаторно-поликлинической помощи с профилактической и иными целями, включающая комплекс необходимых исследований и осмотров врачей-специалистов при проведении диспансеризации и профилактических осмотров, медицинской реабилитации в соответствии с порядками, утверждаемыми Минздравом РФ.

Обращение по поводу заболевания - законченный случай лечения заболевания в амбулаторных условиях с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания и оформлением одного статистического талона амбулаторного пациента с отметкой в нем всех посещений.

Посещение приемного отделения - случай оказания неотложной медицинской помощи, в том числе с использованием диагностических исследований, в приемном отделении стационара без последующей госпитализации.

Посещение по поводу диспансерного наблюдения - посещение с целью обследования с определенной периодичностью лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц.

Профилактический медицинский осмотр - одна из форм активной медицинской помощи населению, проводимая в целях раннего (своевременного) выявления состояний, заболеваний и факторов риска их развития, а также в целях определения групп здоровья и выработки рекомендаций для пациентов.

Диспансеризация - комплекс мероприятий, включающий в себя профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований, проводимых в целях оценки состояния здоровья (включая определение группы здоровья и группы диспансерного наблюдения) и осуществляемых в отношении определенных групп населения в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Углубленная диспансеризация - комплекс мероприятий, который проводится дополнительно к профилактическому медицинскому осмотру или диспансеризации лицам, перенесшим новую коронавирусную инфекцию, в целях раннего выявления осложнений.

Подушевой норматив финансирования медицинской организации - показатель, отражающий размер средств на осуществление затрат по предоставлению медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо.

Условная единица трудоемкости (УЕТ) - норматив времени, затрачиваемого при оказании стоматологической медицинской помощи на выполнение объема работы врача на терапевтическом (хирургическом) приеме, необходимого для лечения среднего кариеса.

Случай госпитализации в круглосуточном стационаре (случай лечения в дневном стационаре) - случай диагностики и лечения в стационарных условиях и (или) условиях дневного стационара, в рамках которого осуществляется ведение одной медицинской карты стационарного больного, являющейся единицей объема медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы ОМС.

Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов).

Подгруппа в составе КСГ - группа заболеваний, выделенная в составе КСГ с учетом дополнительных классификационных критериев, для которой установлен коэффициент относительной затратоемкости, отличный от коэффициента относительной затратоемкости по КСГ, с учетом установленных правил выделения и применения подгрупп.

Оплата медицинской помощи по КСГ - оплата медицинской помощи по тарифу, рассчитанному исходя из установленных: базовой ставки, коэффициента относительной затратоемкости и поправочных коэффициентов.

Базовая ставка - средний объем финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента, определенный исходя из нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС.

Коэффициент относительной затратоемкости - устанавливаемый Программой коэффициент, отражающий отношение стоимости конкретной КСГ к среднему объему финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента (базовой ставке).

Коэффициент дифференциации - устанавливаемый на федеральном уровне коэффициент, отражающий более высокий уровень заработной платы и коэффициент ценовой дифференциации бюджетных услуг для субъекта Российской Федерации и/или отдельных территорий субъекта Российской Федерации (используемый в расчетах в случае, если коэффициент дифференциации не является единым для всей территории субъекта Российской Федерации).

Поправочные коэффициенты, устанавливаемые на территориальном уровне: коэффициент специфики, коэффициент уровня (подуровня) медицинской организации, коэффициент сложности лечения.

Коэффициент специфики - устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий корректировать тариф КСГ с целью управления структурой госпитализаций и (или) учета региональных особенностей оказания медицинской помощи по конкретной КСГ.

Коэффициент уровня медицинской организации - устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов медицинских организаций в зависимости от уровня медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

Коэффициент подуровня медицинской организации - устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов медицинских организаций одного уровня, обусловленный объективными причинами.

Коэффициент сложности лечения пациентов - устанавливаемый на федеральном уровне коэффициент, применяемый в отдельных случаях в связи со сложностью лечения пациента, и учитывающий более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи.

1.6. Настоящее Соглашение является обязательным для исполнения всеми участниками системы обязательного медицинского страхования Тамбовской области и распространяется на все медицинские организации, участвующие в реализации территориальной программы ОМС, независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности.

2. Способы оплаты медицинской помощи

2.1. Способы оплаты медицинской помощи устанавливаются в зависимости от условий оказания медицинской помощи, определенных частью 3 статьи 32 Федерального закона N 323-ФЗ.

2.1.1. Оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях осуществляется:

по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патолого-анатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии (далее - молекулярно-генетические исследования и патологоанатомические исследования биопсийного (операционного) материала), на проведение тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19), профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации, а также средств на оплату диспансерного наблюдения и финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов) с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), перечень которых устанавливается Министерством здравоохранения Российской Федерации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях и оплачиваемую за единицу объема медицинской помощи;

за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай) при оплате:

медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования;

медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц;

медицинской помощи, оказанной медицинской организацией (в том числе по направлениям, выданным иной медицинской организацией), источником финансового обеспечения которой являются средства подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц, получаемые иной медицинской организацией;

отдельных диагностических (лабораторных) исследований - компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патолого-анатомических исследований биопсийного (операционного) материала, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19);

профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации;

диспансерного наблюдения отдельных категорий граждан из числа взрослого населения;

медицинской помощи по медицинской реабилитации (комплексное посещение).

Подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц включает, в том числе, расходы на оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий.

Оплата медицинской помощи, оказываемой фельдшерскими и фельдшерско-акушерскими пунктами, осуществляется по нормативу финансирования структурного подразделения медицинской организации при оплате медицинской помощи, оказываемой фельдшерскими и фельдшерско-акушерскими пунктами, с учетом критериев соответствия их требованиям, установленным положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденным Министерством здравоохранения РФ.

2.1.2. Оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях):

за случай госпитализации (законченный случай лечения) по поводу заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистическую группу заболеваний, группу высокотехнологичной медицинской помощи), в том числе в сочетании с оплатой за услугу диализа;

за прерванный случай госпитализации в случаях прерывания лечения по медицинским показаниям, перевода пациента из одного отделения медицинской организации в другое, изменения условий оказания медицинской помощи пациенту с круглосуточного стационара на дневной стационар, оказания медицинской помощи с проведением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, в ходе которой медицинская помощь по объективным причинам оказана пациенту не в полном объеме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии, в том числе в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения, перевода пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписки пациента из медицинской организации в случае его письменного отказа от дальнейшего лечения, летального исхода, выписки пациента до истечения 3 дней (включительно) со дня госпитализации (начала лечения), за исключением случаев оказания медицинской помощи по группам заболеваний, состояний, приведенных в приложении N 16, в том числе в сочетании с оплатой за услугу диализа.

2.1.3. Оплата медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара:

за случай (законченный случай) лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистическую группу заболеваний, группу высокотехнологичной медицинской помощи), за услугу диализа (в том числе в сочетании с оплатой по клинико-статистической группе заболеваний, группе высокотехнологичной медицинской помощи);

за прерванный случай оказания медицинской помощи в случаях прерывания лечения по медицинским показаниям, перевода пациента из одного отделения медицинской организации в другое, изменения условий оказания медицинской помощи пациенту с дневного стационара на круглосуточный стационар, оказания медицинской помощи с проведением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, в ходе которой медицинская помощь по объективным причинам оказана пациенту не в полном объеме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии, в том числе в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения, перевода пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписки пациента из медицинской организации в случае его письменного отказа от дальнейшего лечения, летального исхода, выписки пациента до истечения 3 дней (включительно) со дня госпитализации (начала лечения), за исключением случаев оказания медицинской помощи по группам заболеваний, состояний, приведенных в приложении N 16, за услугу диализа (в том числе в сочетании с оплатой по клинико-статистической группе заболеваний, группе высокотехнологичной медицинской помощи).

2.1.4. Оплата скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе, скорой специализированной медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации):

по подушевому нормативу финансирования;

за единицу объема медицинской помощи - за вызов скорой медицинской помощи (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан медицинский полис обязательного медицинского страхования, а также оказанной в медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц).

2.1.5. Способы оплаты медицинской помощи, используемые при оплате медицинской помощи, оказываемой каждой медицинской организацией, приведены в приложении N 1.

2.2. Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях.

2.2.1. По подушевому нормативу финансирования производится оплата медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, имеющими прикрепленное застрахованное население.

Перечень расходов на медицинскую помощь, финансовое обеспечение которой осуществляется по подушевому нормативу финансирования, включает в себя расходы на первичную медико-санитарную помощь (доврачебную, врачебную и первичную специализированную) оказываемую:

- участковой службой (врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами);

- врачами-специалистами, за исключением расходов на медицинскую помощь, финансовое обеспечение которой не осуществляется по подушевому нормативу финансирования;

- средним медицинским персоналом, ведущим самостоятельный прием;

- врачами-специалистами с применением телемедицинских технологий.

В подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц не включается размер средств направляемых:

- на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов;

- на оплату проведения отдельных диагностических (лабораторных) исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патолого-анатомических исследований биопсийного (операционного) материала, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19), на оплату услуг позитронно-эмиссионной томографии и других видов исследований в рамках установленных объемов по отдельным видам исследований;

- на оплату посещений в неотложной форме;

- на оплату:

мероприятий по проведению всех видов диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации, и профилактических осмотров отдельных категорий граждан, порядки проведения которых установлены нормативно-правовыми актами;

диспансерного наблюдения отдельных категорий граждан из числа взрослого населения;

медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация" (комплексное посещение);

стоматологической медицинской помощи, оказываемой стоматологическими поликлиниками, являющимися самостоятельными юридическими лицами, и не оказывающими медицинскую помощь по иным врачебным специальностям;

медицинской помощи, оказываемой врачами акушерами-гинекологами;

медицинской помощи, оказываемой в травматологических пунктах;

медицинской помощи, оказываемой в Центрах здоровья;

посещений Школы сахарного диабета (комплексное посещение);

медицинской помощи, оказываемой врачом-урологом с проведением операции в диагностических целях (биопсия);

медицинской помощи, оказываемой врачом-нейрохирургом с проведением консультативного приема;

услуг диализа.

Перечень медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц, оплата медицинской помощи в которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования, установлен приложением N 2.

2.2.2. За единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай) производится оплата:

- по видам медицинской помощи, не входящим в подушевое финансирование;

- медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц;

- медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях других субъектов Российской Федерации лицам, застрахованным на территории области;

- медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях области лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации.

Перечень медицинских организаций, не имеющих прикрепившихся лиц, оплата медицинской помощи в которых осуществляется за единицу объема медицинской помощи, установлен приложением N 3.

2.2.3. За законченный случай (комплексное посещение) оплачивается:

медицинская помощь по профилю "Медицинская реабилитация";

диспансерное наблюдение отдельных категорий граждан из числа взрослого населения;

посещения Школы сахарного диабета (комплексное посещение);

первый этап диспансеризации определенных групп взрослого населения;

второй этап диспансеризации определенных групп взрослого населения;

диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, а также детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью;

профилактические медицинские осмотры несовершеннолетних;

профилактические медицинские осмотры взрослого населения.

Профилактический медицинский осмотр и первый этап диспансеризации считаются завершенными в случае выполнения в течение календарного года не менее 85% от объема профилактического медицинского осмотра и первого этапа диспансеризации, при этом обязательным для всех граждан является проведение анкетирования и прием (осмотр) врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или Центра здоровья или фельдшером, а также проведение маммографии, исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим качественным или количественным методом, осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом, взятие мазка с шейки матки, цитологическое исследование мазка с шейки матки, определение простат-специфического антигена в крови, которые проводятся в соответствии с порядком, установленным приказом Минздрава РФ.

При проведении профилактического медицинского осмотра и диспансеризации могут учитываться результаты ранее проведенных (не позднее одного года) медицинских осмотров, диспансеризации, подтвержденные медицинскими документами гражданина, за исключением случаев выявления у него симптомов и синдромов заболеваний, свидетельствующих о наличии медицинских показаний для повторного проведения исследований и иных медицинских мероприятий в рамках профилактического медицинского осмотра и диспансеризации.

Первый этап углубленной диспансеризации проводится для граждан, перенесших новую коронавирусную инфекцию (COVID-19) с целью выявления признаков развития хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, а также определения медицинских показаний к выполнению дополнительных обследований и осмотров врачами-специалистами для уточнения диагноза заболевания (состояния) на втором этапе.

Оплата 1 этапа углубленной диспансеризации осуществляется за комплексное посещение, которое включает в себя исследования и медицинские вмешательства: измерение насыщения крови кислородом (сатурация) в покое, проведение спирометрии или спирографии, общий (клинический) анализ крови развернутый, биохимический анализ крови (включая исследования уровня холестерина, уровня липопротеидов низкой плотности, С-реактивного белка, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, исследования уровня креатинина в крови).

За единицу объема в рамках проведения 1 этапа углубленной диспансеризации оплачиваются следующие исследования: тест с 6-минутной ходьбой и определение концентрации Д-димера в крови. В случае, если отдельные исследования и медицинские вмешательства, учитываемые в стоимости комплексного посещения углубленной диспансеризации, не были выполнены, случай оплате не подлежит.

За единицу объема медицинской помощи в рамках проведения 2 этапа углубленной диспансеризации оплачивается проведение эхокардиографии, проведение компьютерной томографии легких и дуплексного сканирования вен нижних конечностей.

2.2.4. В центрах здоровья оплата медицинской помощи осуществляется за посещение:

- при проведении комплексного обследования (один раз в отчетном году);

- при обращении для динамического наблюдения (повторное посещение).

2.2.5. Оплата медицинской помощи, оказываемой врачами-стоматологами стоматологических поликлиник, являющихся самостоятельными юридическими лицами, и не оказывающими медицинскую помощь по иным врачебным специальностям, осуществляется за посещение, за обращение, исходя из фактического количества выполненных в рамках оказания стоматологической помощи условных единиц трудоемкости и утвержденной стоимости условной единицы трудоемкости (УЕТ).

2.2.6. Оплата неотложной медицинской помощи осуществляется за посещение.

2.2.7. Оплата медицинской помощи при проведении амбулаторного диализа осуществляется за одну услугу диализа и (или) один день обмена перитонеального диализа. За единицу объема медицинской помощи принимается лечение в течение одного месяца и учитывается как одно обращение. Тарифы на услуги устанавливаются дифференцированно по методам диализа.

Реестр счетов на оплату законченного случая (обращения) оказания диализных услуг формируется по фактическому числу услуг диализа или количеству дней обмена при перитонеальном диализе, проведенных пациенту в течение отчетного месяца.

2.2.8. Оплата медицинской помощи в рамках Школы сахарного диабета осуществляется за единицу объема - комплексное посещение, включающее от 15 до 20 часов занятий и проверку дневников самоконтроля пациента.

2.2.9. При невозможности оказания медицинской помощи в полном объеме, медицинская организация обеспечивает оказание медицинской помощи в других медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление соответствующих видов работ (услуг).

2.2.10. Медицинские организации обязаны вести раздельный учет объемов:

I. посещений с профилактической и иными целями:

1. комплексные посещения при проведении профилактических медицинских осмотров:

1.1. комплексные посещения при проведении профилактических медицинских осмотров взрослого населения, в том числе проведенные на базе мобильного медицинского комплекса;

1.2. комплексные посещения в связи с прохождением несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них.

2. комплексные посещения при проведении диспансеризации:

2.1. комплексные посещения при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения (первый этап), в том числе проведенные на базе мобильного медицинского комплекса;

2.2. комплексные посещения в связи с диспансеризацией пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации и диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью;

2.3. комплексные посещения при проведении 1 этапа углубленной диспансеризации для застрахованных лиц, перенесших новую коронавирусную инфекцию (COVID-19); а также объемы отдельных исследований и медицинских вмешательств в рамках проведения 1 и 2 этапов углубленной диспансеризации.

3. посещения с иными целями:

3.1. разовые посещения в связи с заболеванием;

3.2. посещения Центра здоровья:

- посещения Центра здоровья с проведением комплексного обследования;

- посещения Центра здоровья для динамического наблюдения;

3.3. комплексное посещение (обследование) на базе мобильного диагностического комплекса.

3.4. посещения центров амбулаторной онкологической помощи;

3.5. посещения при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения (2 этап);

3.6. посещений Школы сахарного диабета;

3.7. посещения медицинских работников, имеющих среднее медицинское образование, ведущих самостоятельный прием;

3.8. посещения с другими целями:

- посещения с целью патронажа;

- посещения в связи с другими обстоятельствами (получение санаторно-курортной карты, справки, других медицинских документов);

3.9. консультации врачей-специалистов (в том числе дистанционные).

II. посещений в связи с оказанием неотложной медицинской помощи;

III. обращений по поводу заболевания;

IV. обращений по профилю "Медицинская реабилитация".

V. комплексные посещения по диспансерному наблюдению отдельных категорий граждан из числа взрослого населения.

2.2.11. При формировании реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, вне зависимости от применяемого способа оплаты, отражаются все единицы объема с указанием размеров установленных тарифов.

2.2.12. Проведение межучрежденческих расчетов между медицинскими организациями осуществляется территориальным фондом по тарифам, установленным Соглашением.

2.2.13. Подушевое финансирование медицинских организаций осуществляется () по фактическим дифференцированным подушевым нормативам, определенным для i-й медицинской организации на год () и численности застрахованного населения, обслуживаемого i-й медицинской организацией ():

Фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования для медицинских организаций определяется в расчете на 1-го застрахованного в соответствии с Порядком оплаты первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, установленным приложением N 4.

Фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования для медицинских организаций в расчете на 1-го застрахованного () определяется исходя из дифференцированного подушевого норматива для i-й медицинской организации () с учетом поправочного коэффициента (ПК), приводящего объем средств, рассчитанный по дифференцированным подушевым нормативам финансирования амбулаторной медицинской помощи к объему средств предназначенных на подушевое финансирование медицинских организаций:

Расчет дифференцированных подушевых нормативов финансирования i-й медицинской организации () определяется исходя базового подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях (), с учетом коэффициентов специфики определенных для каждой медицинской организации (приложение N 5):

- коэффициент половозрастного состава обслуживаемого населения для i-й медицинской организации;

- коэффициент уровня расходов медицинских организаций, для i-й медицинской организации;

- коэффициент достижения целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, установленных "дорожными картами" развития здравоохранения в субъекте Российской Федерации, для i-й медицинской организации;

- коэффициент специфики оказания медицинской помощи, учитывающий наличие подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек и расходов на их содержание и оплату труда персонала, для i-й медицинской организации;

- коэффициент дифференциации для i-й медицинской организации (КД = 1).

Коэффициент уровня расходов медицинских организаций, устанавливается для группы медицинских организаций (приложение N 6).

Коэффициент специфики оказания медицинской помощи () и перечень медицинских организаций и их структурных подразделений для которых применяется коэффициент специфики в зависимости от прикрепившихся к медицинской организации лиц с учетом наличия подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек определен в приложении N 7.

Коэффициент половозрастного состава () i-й медицинской организации учитывает половозрастной коэффициент дифференциации i-й медицинской организации.

На основании фактических данных об объемах и стоимости амбулаторно-поликлинической помощи за определенный период, предшествующий расчетному (год), для каждой половозрастной группы рассчитываются единые значения половозрастных коэффициентов в целом по Тамбовской области, применяемые для расчета половозрастных коэффициентов дифференциации медицинских организаций при подушевом финансировании медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях (приложение N 8).

Для расчета половозрастных коэффициентов дифференциации подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, численность застрахованных лиц распределяется на следующие половозрастные группы:

1) до года мужчины/женщины;

2) год - четыре года мужчины/женщины;

3) пять - семнадцать лет мужчины/женщины;

4) восемнадцать - шестьдесят четыре года мужчины/женщины;

5) шестьдесят пять лет и старше мужчины/женщины.

С учетом коэффициентов дифференциации по каждой половозрастной группе в целом по Тамбовской области и половозрастной численности застрахованных лиц, прикрепленных к каждой медицинской организации, определяются половозрастные коэффициенты дифференциации для медицинских организаций, применяемые при расчете коэффициента специфики оказания медицинской помощи.

Базовый подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях (), поправочный коэффициент приведения (ПК) и фактические дифференцированные подушевые нормативы финансирования медицинских организаций (), определяются в соответствии с приложением N 4.

2.2.14. Объем средств для проведения вознаграждения по результатам оценки показателей результативности деятельности медицинской организации производится за счет зарезервированных средств в пределах 1% от объема средств предназначенных на подушевое финансирование медицинских организаций.

Перечень показателей результативности деятельности медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц (включая показатели объема медицинской помощи), и критерии их оценки (включая целевые значения), а также Порядок осуществления выплат медицинским организациям за достижение указанных показателей установлен приложением N 9.

2.2.15. Счета за первичную медико-санитарную помощь, оплата которой предусмотрена по подушевому нормативу финансирования, предъявляются к оплате в соответствии с утвержденным дифференцированным подушевым нормативом для медицинской организации в расчете на месяц () и численностью прикрепленного застрахованного населения () по состоянию на первое число отчетного месяца:

Размер финансового обеспечения медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц и финансируемой по подушевому нормативу финансирования, определяется в отчетном месяце с проведением вознаграждения по результатам оценки показателей результативности деятельности с учетом объема средств, направляемых на выплаты в случае достижения целевых значений показателей результативности деятельности ():

2.2.16. В целях раздельного формирования реестров счетов и счетов за первичную медико-санитарную помощь по подушевому нормативу финансирования, за медицинскую помощь, не включенную в подушевое финансирование и счетов для проведения межучережденческих расчетов, медицинская организация направляет в территориальный фонд ОМС (далее - территориальным фондом ОМС) запрос на определение страховой принадлежности и прикрепления к медицинской организации всех пролеченных за отчетный период пациентов.

2.2.17. Учет прикрепления застрахованных граждан к медицинским организациям ведется территориальным фондом ОМС в составе Регионального сегмента регистра застрахованных лиц на основании сведений о прикреплении гражданина к медицинской организации и участковому врачу (врачу-терапевту, врачу-педиатру или врачу общей практики), ежемесячно предоставляемых медицинскими организациями в соответствии с Порядком информационного взаимодействия, и имеющихся сведений о регистрации застрахованных граждан по месту жительства.

В случае обнаружения в сведениях, представленных медицинскими организациями, данных о прикреплении одного и того же гражданина к двум или более медицинским организациям (участковым врачам), действующей считается запись с более поздней датой подачи заявления о выборе медицинской организации и участкового врача.

Информация о прикреплении застрахованных граждан к медицинским организациям ежемесячно передается территориальным фондом ОМС в страховую медицинскую организацию, которая проводит сверку с медицинской организацией с составлением акта сверки.

Информация о численности застрахованного населения, прикрепленного на обслуживание, размещается на сайте территориального фонда ОМС по состоянию на первое число каждого месяца в разрезе медицинских организаций.

Оказание плановой первичной медико-санитарной помощи в рамках территориальной Программы ОМС застрахованному лицу, обратившемуся в медицинскую организацию не по месту прикрепления, осуществляется только по направлению лечащего врача.

2.2.18. Учет численности застрахованных граждан, прикрепленных к фельдшерским, фельдшерско-акушерским пунктам, осуществляется территориальным фондом ОМС на основании Акта сверки численности, представляемого страховой медицинской организацией ежеквартально, по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным кварталом.

2.2.19. Порядок проведения расчетов при оплате амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной прикрепленному населению в других медицинских организациях:

- территориальный фонд ОМС проводит медико-экономический контроль поступивших от медицинских организаций реестров счетов и счетов и определяет итоговый размер финансирования с учетом расходов на оплату стоимости медицинской помощи, оказанной прикрепленному населению в других медицинских организациях, с оформлением Акта расчетов по подушевому финансированию или Акта по межучережденческим расчетам (при наличии);

- результаты медико-экономического контроля по реестрам счетов, а также сводную информацию о медицинской помощи, оказанной в отчетном периоде лицам, прикрепленным к данной медицинской организации, в других медицинских организациях, территориальный фонд ОМС передает страховой медицинской организации для оплаты оказанной медицинской помощи.

2.2.20. Порядок расчетов при оплате амбулаторно-поликлинической помощи по дифференцированному подушевому нормативу:

- сумма счета за первичную медико-санитарную помощь, оплата которой предусмотрена по подушевому нормативу финансирования, определяется исходя из утвержденного подушевого норматива в расчете на месяц, численности прикрепленного застрахованного населения и объема средств, направляемых на выплаты в случае достижения целевых значений показателей результативности деятельности медицинской организации, без учета результатов медико-экономического контроля;

сумма счета, предъявленная к оплате за первичную медико-санитарную помощь, оплата которой предусмотрена по подушевому финансированию, уменьшается страховой медицинской организацией на стоимость медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, прикрепленным к данной медицинской организации, другими медицинскими организациями и включенной ими в реестры счетов по межучережденческим расчетам.

2.2.21. Определение объема финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов, являющихся структурными подразделениями медицинских организаций, осуществляется в соответствии с Порядком оплаты первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, установленному приложением N 4.

Перечень фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов, являющихся структурными подразделениями медицинских организаций и объем финансового обеспечения в расчете на год (месяц) установлен приложением N 10.

Счета за первичную медико-санитарную помощь в части финансирования фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов предъявляются медицинской организацией к оплате в соответствии с утвержденным объемом финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов в расчете на месяц. В счете указываются фельдшерские, фельдшерско-акушерские пункты медицинской организации, с указанием численности прикрепленного застрахованного населения по каждому пункту по состоянию на первое число отчетного месяца.

Общий объем финансирования фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов медицинской организации () определяется:

где:

- объем финансирования j-го фельдшерского (фельдшерско-акушерского) пункта медицинской организации.

2.2.22. В реестры счетов по случаям диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации; детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство) в приемную или патронатную семью; профилактических медицинских осмотров и диспансеризации определенных групп взрослого населения, профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних, а также углубленной диспансеризации, включаются результаты осмотров врачами-специалистами и исследований, внесенные в медицинскую документацию. Контроль проведения диагностических исследований и осмотров специалистов (даты проведения, кратность) проводится в соответствии с приказами Минздрава РФ и нормативно-правовыми актами в сфере здравоохранения, принятыми на территории области.

2.2.23. Оплата обращения по поводу заболевания осуществляется за законченный случай лечения с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания.

Случай лечения заболевания считается завершенным при наступлении медицинского исхода (улучшение, выздоровление) и/или организационного исхода (прекращение оказания медицинской помощи по причине госпитализации, в том числе в дневной стационар, перевода в другую медицинскую организацию, отказ от получения медицинской помощи, в том числе неявки пациента, прекращения наблюдения и т.п.).

Коэффициенты стоимости обращения с учетом рекомендуемой кратности посещений по поводу заболеваний по врачебным специальностям установлены в приложении N 11.

Оплата случаев лечения с кратностью менее двух посещений производится за фактически проведенные посещения.

При одновременном оказании медицинской помощи (в один день) в амбулаторных условиях по поводу различных заболеваний врачами разных специальностей к оплате предъявляются два и более посещения и/или обращения.

2.2.24. Оплата медицинской помощи по профилю "медицинская реабилитация" в амбулаторных условиях осуществляется за обращение (комплексное посещение), которое включает в себя набор необходимых консультаций врачей-специалистов мультидисциплинарной реабилитационной команды (МДРК), а также набор медицинских услуг в соответствии с номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Минздрава России.

Коэффициенты стоимости обращения устанавливаются исходя из профиля заболевания, количества баллов по ШРМ.

Оплата обращения по заболеванию при оказании медицинской помощи по профилю "медицинская реабилитация" в амбулаторных условиях производится при условии:

- наличия у медицинской организации лицензии на медицинскую деятельность по профилю "медицинская реабилитация" в амбулаторных условиях;

- установления для медицинской организации Комиссией планового объема медицинской помощи по профилю "медицинская реабилитация" в амбулаторных условиях;

- выполнения обязательного количества посещений врачей-специалистов МДРК в рамках обращения.

Оплата обращения по поводу заболевания при оказании медицинской помощи по профилю "медицинская реабилитация" в амбулаторных условиях осуществляется по тарифам, действующим на дату завершения случая оказания медицинской помощи.

2.2.25. Тарифы на посещения и обращения устанавливаются в зависимости от уровня оказания амбулаторно-поликлинической помощи. Распределение медицинских организаций по уровням оказания амбулаторно-поликлинической помощи установлено приложением N 12.

2.2.26. Особенности представления к оплате обращений по поводу заболевания.

Обращение по поводу заболевания предполагает наличие двух и более посещений врача одной специальности при неизменности или преемственности диагнозов, установленных при каждом посещении пациентом врача.

Одновременно в одном обращении по поводу заболевания могут присутствовать посещения с диагнозами, входящими в один диапазон кодов МКБ по перечню:

- Инфекционные болезни (А00-В99) и Болезни мочеполовой системы (N 00-N99);

- Новообразования (С00-D48)

- Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (D50-D89)

- Болезни эндокринной системы (Е00-Е90)

- Болезни нервной системы (G00-G99) и психические расстройства (F00-F99)

- Болезни глаза и его придаточного аппарата (Н00-Н59)

- Болезни уха и сосцевидного отростка (Н60-95)

- Болезни системы кровообращения (I00-I99)

- Болезни органов дыхания (J00-J99)

- Заболевания зубов и полости рта (К00-К22)

- Болезни органов пищеварения (К23-К93)

- Болезни кожи и подкожной клетчатки (L00-L99)

- Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99) Беременность и роды (О00-О99) и Факторы и поводы обращения (Z00-Z99)

- Перинатальный период (Р00-Р96)

- Врожденные аномалии (Q00-Q99)

- Симптомы признаки (R00-R99)

- Травмы (S00-T98).

Дата начала обращения определяется как дата первого врачебного посещения (в медицинской организации или на дому) по поводу определенного заболевания. Дата окончания обращения - как дата последнего посещения в рамках данного обращения.

В состав посещений, входящих в обращение по поводу заболевания, не включаются посещения в связи с оказанием неотложной помощи и разовые консультации врачей других специальностей.

Если в рамках одного обращения по поводу заболевания рекомендована консультация врача-специалиста, который назначает пациенту лечение с последующим посещением для наблюдения, данный случай оформляется как отдельное обращение.

При длительном лечении или наблюдении (более двух месяцев) по поводу отдельных заболеваний или состояний (травмы, перенесенный инфаркт, инсульт, послеоперационные состояния, наблюдение за беременными и т.д.) возможно представление на оплату нескольких обращений за весь период лечения (наблюдения), но не более одного за отчетный период (месяц) с результатом "лечение продолжено" либо "динамическое наблюдение".

В случае неявки пациента на очередное плановое посещение в течение 14 календарных дней, случай лечения закрывается и представляется на оплату в отчетном или в следующем за отчетным периоде с результатом "лечение прервано по инициативе пациента".

В случае если в реестре счетов за отчетный период зафиксировано более одного обращения за медицинской помощью одного пациента по одному и тому же поводу (диагнозу), указанные случаи обращения подлежат медико-экономической экспертизе.

2.3. Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного стационара и дневных стационаров всех типов.

2.3.1. Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара, установлен приложением N 13.

2.3.2. Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневных стационаров всех типов, установлен приложением N 14.

2.3.3. Оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара по клинико-статистической группе заболеваний, осуществляется во всех страховых случаях за исключением:

- заболеваний, при лечении которых применяются виды и методы медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу ОМС, на которые Программой установлены нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи;

- услуг диализа, включающих различные методы.

Для случаев оказания специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара производится по стоимости законченного случая (Ссл), входящего в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (КСГ), приведенных в приложении N 15.

Для случаев оказания первичной специализированной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара, - по стоимости законченного случая (Ссл), входящего в соответствующую клинико-статистическую группу (КСГ) заболеваний, приведенных в приложении N 16.

При оказании медицинской помощи пациентам, получающим услуги диализа в условиях дневного стационара, оплата осуществляется за услугу диализа и, при необходимости, в сочетании с КСГ, учитывающей основное (сопутствующее) заболевание, или со случаем оказания высокотехнологичной медицинской помощи; получающим услуги диализа в стационарных условиях - за услугу диализа только в сочетании с основной КСГ, являющейся поводом для госпитализации, или со случаем оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

2.3.4. Реестры счетов и счета за медицинскую помощь, оказанную в стационарных условиях, представляются на оплату за отчетный месяц в рамках установленных объемов.

2.3.5. Стоимость одного случая госпитализации () по клинико-статистической группе, определяется по следующей формуле:

,

где:

- базовая ставка, рублей;

- коэффициент относительной затратоемкости по клинико-статистической группе (подгруппы в составе КСГ), к которой отнесен данный случай госпитализации;

- коэффициент специфики для конкретной КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации;

коэффициент уровня (подуровня) медицинской организации, в которой был пролечен пациент;

- коэффициент дифференциации (для медицинских организаций Тамбовской области КД = 1).

- коэффициент сложности лечения пациента (при необходимости, сумма применяемых КСЛП в данном случае).

Размер базовой ставки (БС) определяется по формуле:

где:

ОС - объем средств, предназначенных для финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях (в условиях дневного стационара) и оплачиваемой по КСГ;

- объем средств, предназначенных для финансового обеспечения коэффициента сложности лечения пациента;

- общее плановое количество случаев лечения, подлежащих оплате по КСГ.

- средний поправочный коэффициент оплаты по КСГ, определяемый по формуле:

Коэффициенты приведения среднего норматива финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в разрезе условий ее оказания к базовой ставке, исключающей влияние применяемых коэффициентов относительной затратоемкости и специфики оказания медицинской помощи, коэффициента дифференциации и коэффициента сложности лечения пациентов, рассчитываются по формуле:

где:

НФЗ - норматив финансовых затрат на 1 случай лечения в условиях дневного стационара или норматив финансовых затрат на 1 случай госпитализации в стационарных условиях, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, рублей.

Стоимость одного случая госпитализации по КСГ, в составе которых Программой установлена доля заработной платы и прочих расходов в структуре стоимости случаев, определяется по формуле:

где:

БС - размер базовой ставки без учета коэффициента дифференциации;

- коэффициент относительной затратоемкости по КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации;

- доля заработной платы и прочих расходов в структуре стоимости КСГ (приведена в таблице);

КСЛП - коэффициент сложности лечения пациентов (используется в расчетах, в случае если указанный коэффициент определен для данного случая).

2.3.6. Перечень клинико-статистических групп заболеваний с распределением КСГ по профилям медицинской помощи, справочник кодов Номенклатуры медицинских услуг, с указанием для каждого кода услуги, включенного в группировку, номеров КСГ к которым может быть отнесен данный код; алгоритмов, определяющих однозначное отнесение каждого пролеченного случая к конкретной КСГ на основании всех возможных комбинаций основных и дополнительных классификационных критериев, представлены в Методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи и размещается на официальном сайте территориального фонда ОМС для использования в работе участниками системы ОМС.

2.3.7. Особенности использования коэффициента уровня оказания медицинской помощи: при определении стоимости законченного случая в условиях круглосуточного стационара в медицинских организациях разного уровня, к КСГ, относящихся к профилю "Детская онкология", "Онкология", в том числе в условиях дневного стационара (в том числе для центров амбулаторной онкологической помощи) коэффициент уровня оказания медицинской помощи устанавливается не менее 1.

2.3.8. Оплата прерванных случаев оказания медицинской помощи.

2.3.8.1. К прерванным случаям, в том числе, для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях) относятся:

1. случаи прерывания лечения по медицинским показаниям;

2. случаи лечения при переводе пациента из одного отделения медицинской организации в другое;

3. случаи изменения условий оказания медицинской помощи (перевода пациента из стационарных условий в условия дневного стационара и наоборот);

4. случаи перевода пациента в другую медицинскую организацию;

5. случаи прерывания лечения вследствие преждевременной выписки пациента из медицинской организации в случае его письменного отказа от дальнейшего лечения;

6. случаи лечения, закончившиеся летальным исходом;

7. случаи оказания медицинской помощи с проведением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, в ходе которой медицинская помощь по объективным причинам оказана пациенту не в полном объеме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии, в том числе в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения;

8. законченные случаи лечения (не являющиеся прерванными по основаниям 1 - 7) длительностью 3 дня и менее по КСГ, не включенным в перечень КСГ, для которых оптимальным сроком лечения является период менее 3 дней включительно;

9. случаи медицинской реабилитации по КСГ st37.002; st37.003; st37.006; st37.007; st37.024; st37.025; st37.026 с длительностью лечения менее количества дней, определенных Программой и приложением 6 к Методическим рекомендациям (далее - Группировщик (приложение N 6 и N 7 Методических рекомендаций).

Группы заболеваний (перечень КСГ), по которым оплату медицинской помощи осуществляется в полном объеме независимо от длительности лечения, приведены в Приложении N 17.

2.3.8.2. В случае если пациенту было выполнено хирургическое вмешательство и (или) проведена тромболитическая терапия, являющиеся классификационными критериями отнесения данного случаев лечения к конкретной КСГ, перечень которых приведен в Приложении N 18, случай оплачивается в размере:

- при длительности лечения 3 дня и менее - 80% от стоимости КСГ;

- при длительности лечения более 3-х дней - 90% от стоимости КСГ.

Прерванные случаи по КСГ, не входящие в указанный перечень, не могут быть оплачены с применением вышеуказанных диапазонов уменьшения оплаты прерванных случаев.

Если хирургическое вмешательство и (или) тромболитическая терапия не проводились, случай оплачивается в размере:

- при длительности лечения 3 дня и менее - 40% от стоимости КСГ;

- при длительности лечения более 3-х дней - 70% от стоимости КСГ.

Случаи проведения лекарственной терапии пациентам в возрасте 18 лет и старше и случаи медицинской реабилитации, являющиеся прерванными по основаниям, изложенным в подпунктах 7 и 9 пункта 2.3.8.1 оплачиваются аналогично случаям лечения, когда хирургическое вмешательство или тромболитическая терапия не проводились.

Отнесение случая лечения к законченному или прерванному осуществляется на основании сведений о результате госпитализации, включенных в реестр медицинской помощи.

2.3.8.3. Оплата прерванных случаев лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в случае перевода на долечивание:

- в пределах одной медицинской организации - оплата в рамках одного случая оказания медицинской помощи (по КСГ с наибольшей стоимостью законченного случая лечения заболевания);

- в другую медицинскую организацию - оплата случая лечения до перевода осуществляется за прерванный случай оказания медицинской помощи по КСГ, соответствующей тяжести течения заболевания. Оплата законченного случая лечения после перевода осуществляется по КСГ st12.019 "Коронавирусная инфекция COVID-19 (долечивание)".

2.3.8.4. В случае, если перевод пациента из одного отделения медицинской организации в другое обусловлен возникновением (наличием) нового заболевания или состояния, относящегося к тому же классу МКБ 10, что и диагноз основного заболевания и (или) являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, и не соответствует критериям оплаты случая лечения по двум КСГ, оплата производится в рамках одного случая лечения по КСГ с наибольшим размером оплаты, а отнесение такого случая к прерванным по основанию перевода пациента из одного отделения медицинской организации в другое не производится.

2.3.8.5. Оплата медицинской помощи по двум и более КСГ осуществляется в следующих случаях:

1. перевод пациента из одного отделения медицинской организации в другое в рамках круглосуточного или дневного стационаров (в том числе в случае перевода из круглосуточного стационара в дневной стационар и наоборот), если это обусловлено возникновением (наличием) нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ 10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, а также при переводе пациента из одной медицинской организации в другую, оба случая лечения заболевания подлежат оплате в рамках соответствующих КСГ, при этом случай лечения до осуществления перевода относится к прерванным по установленным п. 2.3.8.1 основаниям;

2. проведение медицинской реабилитации пациента после завершения лечения в той же медицинской организации по поводу заболевания, по которому осуществлялось лечение;

3. оказание медицинской помощи, связанной с установкой, заменой порт-системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований с последующим проведением лекарственной терапии или после хирургического лечения в рамках одной госпитализации;

4. этапное хирургическое лечение при злокачественных новообразованиях, не предусматривающее выписку пациента из стационара (например: удаление первичной опухоли кишечника с формированием колостомы (операция 1) и закрытие ранее сформированной колостомы (операция 2));

5. проведение реинфузии аутокрови, баллонной внутриаортальной контрпульсации или экстракорпоральной мембранной оксигенации на фоне лечения основного заболевания;

6. дородовая госпитализация пациентки в отделение патологии беременности в случае пребывания в отделении патологии беременности в течение 6 дней и более с последующим родоразрешением (оплата по двум КСГ: st02.001 "Осложнения, связанные с беременностью" и st02.003 "Родоразрешение", st02.001 "Осложнения, связанные с беременностью" и st02.004 "Кесарево сечение");

Также осуществляется оплата по двум КСГ в случае дородовой госпитализации пациентки в отделение патологии беременности и пребывания в нем в течение 2 дней и более с последующим родоразрешением при оказании медицинской помощи по следующим МКБ 10:

- O14.1 Тяжелая преэклампсия;

- O34.2 Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери;

- O36.3 Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери;

- O36.4 Внутриутробная гибель плода, требующая предоставления медицинской помощи матери;

- O42.2 Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией.

7. наличие у пациента тяжелой сопутствующей патологии, требующей в ходе оказания медицинской помощи в период госпитализации имплантации в организм пациента медицинского изделия;

8. проведение первой иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной инфекции в период госпитализации по поводу лечения нарушений, возникающих в перинатальном периоде, являющихся показанием к иммунизации;

9. проведение антимикробной терапии инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами.

Выставление случая только по КСГ st36.013-st36.015 "Проведение антимикробной терапии инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами (уровень 1 - 3)", без основной КСГ, а также выставление случая по двум КСГ из перечня st36.013-st36.015 "Проведение антимикробной терапии инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами (уровень 1 - 3)" с пересекающимися сроками лечения не допускается.

По каждому случаю оплаты медицинской помощи по двум КСГ должна быть проведена медико-экономическая экспертиза и, при необходимости, экспертиза качества медицинской помощи.

2.3.8.6. При определении полноты выполнения схемы лекарственной терапии при оказании медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями учитывается следующее.

Режим введения лекарственных препаратов в описании схем лекарственной терапии включает в себя: наименование лекарственных препаратов, длительность цикла, количество дней введения, способ введения (в случае указания в схеме), скорость введения (капельно, струйно, в случае указания в схеме), разовую дозу препарата (фиксированная величина или разовая доза в пересчете на массу тела или площадь поверхности тела пациента).

Если наименование лекарственных препаратов, способ введения (в случае указания в схеме) или скорость введения (в случае указания в схеме) не соответствуют описанию ни одной схемы лекарственной терапии, представленной в "Группировщиках", (приложения 6 и 7 к Методическим рекомендациям), для оплаты однозначно выбирается схема лекарственной терапии sh9003 "Прочие схемы лекарственной терапии", а случай считается законченным и оплачивается в полном объеме, если он не является прерванным по основаниям подпунктов 1 - 6 пункта 2.3.8.1.

Схема лекарственной терапии считается выполненной полностью и оплачивается в полном объеме (при отсутствии оснований считать случай прерванным по иным основаниям) в следующих случаях:

1. При проведении лечения в полном соответствии с одной из схем лекарственной терапии, указанных в "Группировщике";

2. При снижении дозы химиотерапевтических препаратов и/или увеличении интервала между введениями по сравнению с указанными в столбце "Наименование и описание схемы" в "Группировщиках" при соблюдении следующих условий, отраженных в первичной медицинской документации (общее количество дней введения должно точно соответствовать количеству дней введения, предусмотренному в описании схемы лекарственной терапии):

- снижение дозы произведено в соответствии с инструкцией к химиотерапевтическому препарату в связи усилением токсических реакций или с тяжестью состояния пациента;

- увеличение интервала между введениями произведено в связи с медицинскими противопоказаниями к введению препаратов в день, указанный в описании схемы.

2.3.8.7. Случаи, в ходе которых лекарственная терапия проведена в полном объеме, предусмотренном соответствующей схемой лекарственной терапии, оплачиваются по соответствующей КСГ в полном объеме независимо от наличия иных оснований считать случай лечения прерванным.

Все остальные случаи (в том числе случаи проведения лекарственной терапии, при которых снижение дозы химиотерапевтических препаратов и/или увеличение интервала между введениями произведено по другим причинам) являются прерванными и оплачиваются в соответствии с правилами оплаты прерванных случаев лечения.

Учитывая, что проведение лучевой терапии предусмотрено начиная с одной фракции, оплата случаев лечения осуществляется путем отнесения случая к соответствующей КСГ исходя из фактически проведенного количества дней облучения (фракций).

2.3.8.8. В случае если злокачественное новообразование выявлено в результате госпитализации с целью оперативного лечения по поводу неонкологического заболевания (доброкачественное новообразование, кишечная непроходимость и др.) отнесение к КСГ и оплата осуществляются в соответствии с классификационными критериями по коду медицинской услуги без учета кода диагноза злокачественного новообразования, за исключением медицинских организаций, имеющих лицензию по профилю "онкология".

2.3.9. Использование коэффициентов сложности лечения пациентов.

Коэффициент сложности лечения пациентов (далее - КСЛП) устанавливается к отдельным случаям оказания медицинской помощи и учитывает более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи.

КСЛП устанавливается на основании объективных критериев и в обязательном порядке отражается в реестрах счетов.

При оплате случаев лечения в стационаре применяются коэффициенты сложности лечения пациентов (КСЛП) согласно приложению N 19.

При расчете окончательной стоимости случая лечения в целях применения КСЛП учитывается возраст пациента на дату начала госпитализации.

Расчеты суммарного значения КСЛП () при наличии нескольких критериев выполняются по формуле:

При отсутствии оснований применения КСЛП, значение параметра КСЛП при расчете стоимости законченного случая лечения принимается равным 0.

Информация о примененном КСГ и использованных дополнительных коэффициентах, влияющих на стоимость случая, передается в реестре оказанной медицинской помощи.

2.3.10. Распределение медицинских организаций по уровням (подуровням) оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара установлено приложением N 20.

Распределение медицинских организаций по уровням (подуровням) оказания медицинской помощи в условиях дневных стационаров всех типов установлено приложением N 21.

Коэффициенты уровней (подуровней) оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара и в условиях дневных стационаров всех типов установлены приложением N 22.

2.3.11. В стационарных условиях базовая ставка финансового обеспечения медицинской помощи составляет - 25978,91 рублей, при этом средний норматив финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в стационарных условиях - 39967,55 рублей и коэффициент приведения среднего норматива финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в стационарных условиях к базовой ставке - 0,65.

Для стационара дневного пребывания, дневного стационара и стационара на дому базовая ставка финансового обеспечения медицинской помощи составляет - 15029,10 рублей, при этом средний норматив финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в условиях дневных стационаров - 25048,50 рублей и коэффициент приведения среднего норматива финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в условиях дневных стационаров к базовой ставке - 0,60.

2.3.12. Особенности оплаты случаев лечения, предполагающих сочетание оказания высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи пациенту.

В случае если у пациента после оказания специализированной медицинской помощи определяются показания к получению медицинской помощи с применением метода лечения, включенного в Перечень видов ВМП (приложение N 1 к Программе), либо после оказания высокотехнологичной медицинской помощи определяются показания к оказанию специализированной медицинской помощи, указанные случаи оплачиваются дважды, в рамках специализированной медицинской помощи по соответствующей КСГ, а в рамках высокотехнологичной медицинской помощи по нормативу (среднему нормативу) финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи. При этом предоперационный и послеоперационный период включается в законченный случай лечения как для специализированной, так и для высокотехнологичной медицинской помощи, и не может быть представлен к оплате по второму тарифу.

Медицинская помощь в неотложной и экстренной формах, а также медицинская реабилитация в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, может быть предоставлена родителям (законным представителям), госпитализированным по уходу за детьми, страдающими тяжелыми хроническими инвалидизирующими заболеваниями, требующими сверхдлительных сроков лечения, при оказании детям специализированной либо высокотехнологичной медицинской помощи и оплачивается медицинским организациям педиатрического профиля, имеющим необходимые лицензии, в соответствии с установленными способами оплаты.

Отнесение случая оказания медицинской помощи к высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется при соответствии наименования вида высокотехнологичной помощи, кодов МКБ-10, модели пациента, вида лечения и метода лечения аналогичным параметрам, установленным в Программе перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащего, в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Перечень ВМП).

Оплата видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу, осуществляется по нормативам финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, утвержденным Программой.

В случае, если хотя бы один из вышеуказанных параметров не соответствует Перечню ВМП, оплата случая оказания медицинской помощи осуществляется в рамках специализированной медицинской помощи по соответствующей КСГ исходя из выполненной хирургической операции и (или) других применяемых медицинских технологий.

2.3.13. В стационарных условиях в стоимость КСГ по профилю "Акушерство и гинекология", предусматривающих родоразрешение, включены расходы на пребывание новорожденного в медицинской организации, где произошли роды. Пребывание здорового новорожденного в медицинской организации в период восстановления здоровья матери после родов не является основанием для предоставления оплаты по КСГ по профилю "Неонатология".

2.3.14. В условиях дневного стационара с целью проведения отдельных этапов процедуры экстракорпорального оплодотворения, а также криоконсервации и размораживания эмбрионов предусмотрены КСГ ds02.008-ds.02.011.

Хранение криоконсервированных эмбрионов за счет средств обязательного медицинского страхования не осуществляется.

Оптимальная длительность случая при проведении криопереноса составляет 1 день.

2.3.15. Особенности оплаты случаев лечения по профилю "Медицинская реабилитация"

Лечение по профилю медицинская реабилитация в условиях круглосуточного, а также дневного стационаров производится в медицинских организациях и структурных подразделениях медицинских организаций, имеющих лицензию на оказание медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация" в стационарных условиях или в условиях дневного стационара.

Для КСГ st37.001-st37.013, st37.021-st37.026 в стационарных условиях и для КСГ ds37.001-ds37.008, ds37.015-ds37.016 в условиях дневного стационара критерием для определения индивидуальной маршрутизации пациента служит оценка состояния по шкале реабилитационной маршрутизации (далее - ШРМ) в соответствии с Порядком организации медицинской реабилитации взрослых, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2020 г. N 788н (зарегистрировано в Минюсте России 25 сентября 2020 г. N 60039).

При оценке 2 балла по ШРМ пациент получает медицинскую реабилитацию в условиях дневного стационара. При оценке 3 балла по ШРМ медицинская реабилитация оказывается пациенту в условиях дневного стационара или в стационарных условиях в зависимости от состояния пациента и в соответствии с маршрутизацией. При оценке 4-5-6 баллов по ШРМ пациенту оказывается медицинская реабилитация в стационарных условиях.

Критерием для определения индивидуальной маршрутизации реабилитации детей, перенесших заболевания перинатального периода, с нарушениями слуха без замены речевого процессора системы кохлеарной имплантации, с онкологическими, гематологическими и иммунологическими заболеваниями в тяжелых формах, требующих продолжительного течения, с поражениями центральной нервной системы, после хирургической коррекции врожденных пороков развития органов и систем служит оценка степени тяжести заболевания, определяющая сложность и условия проведения медицинской реабилитации. При средней и тяжелой степени тяжести указанных заболеваний ребенок получает медицинскую реабилитацию в условиях круглосуточного стационара с оплатой по соответствующей КСГ. При средней и легкой степени тяжести указанных заболеваний ребенок может получать медицинскую реабилитацию в условиях дневного стационара.

Оплата первого этапа реабилитации при остром нарушении мозгового кровообращения, операциях на центральной нервной системе и головном мозге, переломах черепа и внутричерепной травме осуществляется с использованием коэффициента сложности лечения пациентов.

Данный коэффициент предусматривает оплату реабилитационных мероприятий при проведении реабилитационных мероприятий при нахождении пациента на реанимационной койке и/или койке интенсивной терапии, начавшихся не позднее 48 часов от поступления в отделение реанимации или на койку интенсивной терапии с общей длительностью реабилитационных мероприятий не менее 5-ти суток, включая период после перевода на профильные койки по окончании реанимационных мероприятий, при обязательной продолжительности реабилитационных мероприятий не менее одного часа в сутки (при условии организации отделения ранней медицинской реабилитации на не менее чем 12 коек отделения, оказывающего медицинскую помощь по профилю "анестезиология и реанимация", и его укомплектования в соответствии с порядком оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации).

КСЛП "Проведение 1 этапа медицинской реабилитации пациентов" применяется один раз к случаю лечения, в том числе в случае, если оплата случая лечения осуществляется по двум КСГ.

2.4. Порядок оплаты скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации).

2.4.1. Перечень медицинских организаций, оказывающих скорую медицинскую помощь вне медицинской организации, установлен приложением N 23.

Подушевое финансирование медицинских организаций () осуществляется по фактическим дифференцированным подушевым нормативам, определенным для i-й медицинской организации () и среднемесячной численности застрахованного населения, обслуживаемого i-й медицинской организацией ():

Фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования для медицинских организаций определяется в расчете на 1-го застрахованного в соответствии с Порядком определения нормативов расходов по скорой медицинской помощи вне медицинской организации, в том числе, на основе подушевого норматива финансирования, установленного приложением N 24.

Фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования для медицинских организаций определяется исходя из дифференцированного подушевого норматива с учетом поправочного коэффициента (ПК), приводящего объем средств, рассчитанный по дифференцированным подушевым нормативам финансирования скорой медицинской помощи к общему объему средств предназначенных на подушевое финансирование скорой медицинской помощи:

Расчет дифференцированных подушевых нормативов финансирования для i-й медицинской организации () определяется исходя из базового подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи () с учетом коэффициента специфики оказания медицинской помощи для каждой медицинской организации.

При расчете коэффициента специфики оказания скорой медицинской помощи i-й медицинской организации используются половозрастные коэффициенты.

Для расчета половозрастных коэффициентов дифференциации численность застрахованных лиц распределяется на половозрастные группы:

1) до года мужчины/женщины;

2) год - четыре года мужчины/женщины;

3) пять - семнадцать лет мужчины/женщины;

4) восемнадцать - шестьдесят четыре года мужчины/женщины;

5) шестьдесят пять лет и старше мужчины/женщины.

На основании фактических данных об объемах и стоимости скорой медицинской помощи для каждой половозрастной группы за определенный период, предшествующий расчетному (год), рассчитываются единые значения половозрастного коэффициента дифференциации подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи в целом по Тамбовской области (приложение N 25).

С учетом коэффициентов дифференциации по каждой половозрастной группе в целом по Тамбовской области и половозрастной численности застрахованных лиц, прикрепленных к каждой медицинской организации, определяются половозрастные коэффициенты дифференциации для медицинских организаций, применяемые при расчете коэффициента специфики оказания скорой медицинской помощи.

Коэффициенты специфики оказания медицинской помощи медицинскими организациями к базовому подушевому нормативу финансирования при оказании скорой медицинской помощи определяются в соответствии с приложением N 26.

Средний подушевой норматив, базовый подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи (), поправочный коэффициент приведения (ПК) и фактические дифференцированные подушевые нормативы финансирования медицинских организаций (), определяются в соответствии с приложением N 24.

2.4.2. При формировании реестров счетов и счетов на оплату скорой медицинской помощи отражаются все единицы объема с указанием размеров установленных тарифов (в том числе при оказании скорой медицинской помощи с проведением процедуры тромболизиса).

2.4.3. Счета за оказанную скорую медицинскую помощь, оплата которой предусмотрена по подушевому нормативу финансирования, предъявляются к оплате в соответствии с фактическим дифференцированным подушевым нормативом финансирования скорой медицинской помощи для i-й медицинской организации () в расчете на месяц и среднемесячной численности застрахованного населения, обслуживаемого медицинской организацией ():

Численность застрахованного населения, обслуживаемого медицинскими организациями, ежемесячно размещается на сайте территориального фонда ОМС в разрезе медицинских организаций.

2.4.4. Реестры счетов и счета на оплату по скорой медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным за пределами Тамбовской области, формируются исходя из стоимости вызова скорой медицинской помощи и фактического количества вызовов и представляются на оплату в территориальный фонд ОМС.

2.5. Порядок и условия оплаты отдельных медицинских (диагностических) услуг.

2.5.1. Перечень медицинских организаций, оказывающих отдельные диагностические (лабораторные) исследования, оплата которых осуществляется за единицу объема медицинской помощи, установлен приложением N 27.

2.5.2. Перечень отдельных диагностических (лабораторных) исследований, проводимых медицинскими организациями, установлен приложением N 28.

Формирование реестров счетов и счетов производится в соответствии с перечнем диагностических (лабораторных) исследований и по тарифам на указанные исследования.

2.5.2. Назначение отдельных диагностических (лабораторных) исследований осуществляется врачом, оказывающим первичную медико-санитарную помощь, в том числе первичную специализированную медико-санитарную помощь при наличии медицинских показаний, в сроки, установленные Программой ОМС в соответствии с номенклатурой медицинских услуг:

- компьютерную томографию;

- магнитно-резонансную томографию;

- ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы;

- эндоскопические диагностические исследования;

- молекулярно - генетические исследования биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии;

- гистологические исследования биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии;

- тестирование на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19);

- позитронно-эмиссионную томографию;

- сцинтиграфию (исследования с помощью радионуклидов);

- цитологические исследования (жидкостным методом);

- обследования на ВИЧ методом ИФА;

- электроэнцефалография с видеомониторингом (дети);

- расшифровка, описание и интерпретация данных электрокардиографических исследований с применением телемедицинских технологий.

2.5.3. Порядок маршрутизации пациентов для направления на указанные диагностические исследования устанавливается приказом Министерства здравоохранения Тамбовской области.

2.5.4. Медицинская организация, которой установлены объемы диагностических исследований, формирует реестр счетов на каждое выполненное исследование с обязательным указанием медицинской организации, выдавшей направление, и представляет в территориальный фонд ОМС для проведения медико-экономического контроля.

2.5.5. Результаты медико-экономического контроля по реестрам счетов территориальный фонд ОМС передает страховой медицинской организации для оплаты оказанных медицинских услуг.

2.5.6. Межучрежденческие расчеты могут осуществляться с использованием двух моделей организации оплаты:

- через страховую медицинскую организацию (по тарифам для проведения межучрежденческих, в том числе межтерриториальных, расчетов, установленным Соглашением);

- в рамках Договоров.

Медицинскими организациями составляется реестр счетов по установленным тарифам на каждую выполненную единицу объема медицинской помощи (медицинская услуга, посещение, обращение (законченный случай)) с указанием информации о медицинской организации, выдавшей направление. Страховые медицинские организации осуществляют оплату услуг на основании представленных реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи. При осуществлении окончательного расчета за медицинскую помощь сумма средств для медицинской организации-инициатора оказания медицинской помощи в другой медицинской организации, уменьшается на объем средств, перечисленных медицинской организации, в которой были фактически выполнены отдельные медицинские услуги (медицинские вмешательства, исследования), за выполнение указанных отдельных медицинских услуг по направлениям, выданным данной медицинской организацией.

Межучрежденческие расчеты между медицинскими организациями за проведение консультативного приема с применением телемедицинских технологий осуществляется за счет средств подушевого финансирования амбулаторной медицинской помощи медицинской организации, имеющей прикрепленное население.

При проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения, в том числе углубленной диспансеризации для застрахованных лиц, перенесших новую коронавирусную инфекцию (COVID-19), оплата исследований кала на скрытую кровь иммунохимическим методом, маммографических исследований, в том числе на базе передвижных мобильных комплексов, компьютерная томография легких, спирометрия или спирография, определение концентрации Д-димера в крови, дуплексное сканирование вен нижних конечностей, проведение эхокардиографии осуществляется в рамках межучережденческих расчетов.

Межучрежденческие расчеты между медицинскими организациями по лабораторным исследованиям (бактериологические исследования при диагностике гнойных бактериальных инфекций и инфекционных болезней), проводимым централизованными лабораториями осуществляются в соответствии с маршрутизацией установленной приказом управления здравоохранения Тамбовской области от 23.11.2022 N 1744.

Исследования на наличие вирусов респираторных инфекций, включая вирус гриппа (любым из методов) могут осуществляться в рамках межучережденческих расчетов проводимых между медицинскими организациями или по договорам, заключаемым медицинскими организациями.

Страховая медицинская организация при проведении окончательного расчета на основании данных, предоставленных территориальным фондом, уменьшает общий объем средств для медицинской организации, направившей на вышеуказанные исследования, на сумму средств, перечисленных за проведенные исследования в рамках межучережденческих расчетов.

2.6. Порядок представления реестров счетов на оплату медицинской помощи.

2.6.1. Формирование реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи производится раздельно по категориям пролеченных больных: лица, застрахованные на территории Тамбовской области и лица, застрахованные за пределами Тамбовской области (далее - иногородние застрахованные).

Реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы ОМС гражданам, застрахованным на территории Тамбовской области, а также реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках базовой программы ОМС гражданам, застрахованным на территории других субъектов РФ, представляются в территориальный фонд ОМС.

Состав и форматы файлов обмена информацией между медицинскими организациями, СМО и территориальным фондом ОМС устанавливаются Порядком информационного взаимодействия в системе ОМС Тамбовской области (далее - Порядок информационного взаимодействия), размещенном на сайте территориального фонда ОМС.

2.6.2. Реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи представляются за отчетный месяц. В реестры счетов по амбулаторно-поликлинической помощи могут включаться случаи лечения за месяц, предшествующий отчетному.

2.6.3. Медицинская организация формирует и представляет отдельно следующие виды реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи:

- за высокотехнологичную медицинскую помощь;

- за специализированную медицинскую помощь в условиях стационара, оплачиваемую по КСГ;

- за медицинскую помощь в условиях стационара дневного пребывания, дневного стационара, стационара на дому, оплачиваемую по КСГ;

- на финансирование фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов;

- за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь, оплата которой предусмотрена по подушевому нормативу финансирования;

- за амбулаторно-поликлиническую помощь, оказанную лицам, не прикрепленным к медицинской организации (для проведения межучережденческих расчетов);

- за амбулаторно-поликлиническую помощь, оплата которой не предусмотрена по подушевому нормативу финансирования ^*;

- за медицинскую помощь, оказанную врачами акушерами-гинекологами;

- за медицинскую помощь, оказанную врачами-дерматовенерологами (КВД);

- за медицинскую помощь, оказанную в травматологических пунктах;

- за медицинскую помощь, оказанную врачами - урологами с проведением диагностической операции (биопсии);

- за медицинские услуги, оказанные в Центрах здоровья;

- за медицинскую помощь, оказанную в неотложной форме;

- за медицинскую помощь, оказываемой врачом-нейрохирургом с проведением консультативного приема;

- оплату посещений Школы сахарного диабета;

- за проведение профилактических мероприятий:

- диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации; детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью;

- диспансеризация определенных групп взрослого населения (первый этап), в том числе проведенных на базе мобильного медицинского комплекса;

- диспансеризация определенных групп взрослого населения (2 этап);

- за профилактические медицинские осмотры определенных групп взрослого населения, в том числе проведенных на базе мобильного медицинского комплекса;

- за профилактические медицинские осмотры несовершеннолетних;

- за комплексный случай проведения первого этапа углубленной диспансеризации для застрахованных лиц, перенесших новую коронавирусную инфекцию (COVID-19), а также за единицу объема оказания медицинской помощи (исследование, медицинское вмешательство) проводимых дополнительно в рамках проведения первого этапа углубленной диспансеризации;

- за единицу оказания медицинской помощи (за отдельные исследования) в рамках проведения второго этапа углубленной диспансеризации для застрахованных лиц, перенесших новую коронавирусную инфекцию (COVID-19);

- за услуги диализа;

- за стоматологическую медицинскую помощь ("самостоятельные" стоматологические поликлиники);

- за комплексное посещение по диспансерному наблюдению отдельных категорий граждан из числа взрослого населения;

- за медицинскую помощь по профилю "Медицинская реабилитация" в амбулаторных условиях;

- за отдельные диагностические исследования, установленные в рамках территориальной программы ОМС (кроме услуг, указанных в п. 2.5.6);

- за отдельные диагностические исследования, установленные в рамках территориальной программы ОМС и указанных в п. 2.5.6;

- за оказание скорой медицинской помощи, оплата которой предусмотрена по подушевому нормативу финансирования;

- за оказание скорой медицинской помощи оплата которой предусмотрена за вызов в медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы ОМС Тамбовской области, лицам застрахованным за пределами Тамбовской области.

При этом, по каждому из вышеперечисленных видов счетов, за исключением счетов за высокотехнологичную медицинскую помощь и за законченный случай при проведении различных видов диспансерных осмотров, следует формировать отдельные реестры счетов и счета по случаям оказания медицинской помощи при подозрении на злокачественное новообразование или установленном диагнозе злокачественного новообразования.

2.6.4. Оплата случаев оказания медицинской помощи производится по тарифам, действующим на дату окончания лечения.

2.6.5. Медицинская организация вправе повторно в сроки, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, представить в территориальный фонд ОМС случаи оказания медицинской помощи, ранее отклоненные от оплаты по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи. Счета, представленные для оплаты с нарушением указанных сроков, оплате не подлежат.

3. Размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи

3.1. Размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи устанавливаются в соответствии со статьями 30 и 35 Федерального закона N 326-ФЗ и определяются в зависимости от форм, видов и условий оказания медицинской помощи.

Тарифы на оплату медицинской помощи и дифференцированные подушевые нормативы включают расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

3.2. Размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи являются едиными для всех участников обязательного медицинского страхования, реализующих территориальную программу ОМС.

Для медицинских организаций, включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Тамбовской области, оказывающих медицинскую помощь в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности в другом субъекте Российской Федерации, применяются тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, действующие на территории Тамбовской области.

3.3. Дифференцированные подушевые нормативы на оплату медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях при подушевом финансировании устанавливаются для каждой медицинских организаций, а по скорой медицинской помощи при подушевом финансировании устанавливаются для групп медицинских организаций.

3.4. Тарифы устанавливаются исходя из объема финансовых средств на реализацию территориальной программы ОМС, определенного Постановлением Правительства Тамбовской администрации области N 987.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "Постановлением Правительства Тамбовской администрации области" имеется в виду "Постановлением Правительства Тамбовской области"

3.5. Тарифы на оплату медицинской помощи оказанной в амбулаторных условиях.

3.5.1. Средний размер финансового обеспечения амбулаторной медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы ОМС на 2023 год, в расчете на одно застрахованное лицо составляет 5955,4 рубля, в том числе: с профилактическими и иными целями - 2065,2 рубля, из них: для проведения профилактических медицинских осмотров - 544,9 рубля, для проведения диспансеризации (в том числе углубленной диспансеризации) - 830,9 рубля; с иными целями - 689,4 рубля, в неотложной форме - 410,4 рубля; в связи с заболеванием - 3089,0 рубля, для проведения диспансерного наблюдения - 332,0 рубля и по профилю "Медицинская реабилитация" - 58,8 рубля.

3.5.2. Средний подушевой норматив, базовый подушевой норматив, поправочный коэффициент и фактические дифференцированные подушевые нормативы для финансирования медицинских организаций, имеющих прикрепленное население, в амбулаторных условиях, приложение N 29.

3.5.3. Размер финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов, приложение N 30.

3.5.4. Размер базового тарифа на обращение, поправочные коэффициенты стоимости обращения с учетом кратности посещений и тарифы на обращения по поводу заболеваний по врачебным специальностям и среднему медицинскому персоналу, ведущему амбулаторный прием, приложение N 31.

3.5.5. Размер базового тарифа на посещение, относительные коэффициенты стоимости посещения по врачебным специальностям, тарифы на посещения по врачебным специальностям, приложение N 32.

3.5.6. Тарифы на условную единицу трудоемкости (УЕТ) по стоматологической помощи, приложение N 33.

3.5.7. Размер базового тарифа, относительные коэффициенты стоимости посещения при оказании медицинской помощи в неотложной форме и тарифы на посещение при оказании медицинской помощи в неотложной форме, в том числе посещения к среднему медицинскому персоналу, ведущему амбулаторный прием, приложение N 34.

3.5.8. Тарифы на комплексные посещения при проведении профилактических мероприятий:

- комплексные посещения при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения (1 этап), в том числе проводимой мобильной медицинской бригадой (ММБ) приложение N 35;

- комплексные посещения при проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации и диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью (законченных случаев по полу и возрасту), приложение N 36;

- комплексные посещения при проведении профилактических медицинских осмотров определенных групп взрослого населения, в том числе проводимых мобильной медицинской бригадой (ММБ) приложение N 37;

- комплексные посещения при проведении профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних, приложение N 38.

3.5.9. Тарифы на проведение первого этапа и второго этапа углубленной диспансеризации для застрахованных лиц, перенесших COVID-19 (тарифы на комплексное посещение при проведении первого этапа и тарифы на отдельные исследования и медицинские вмешательства в рамках проведения 1 и 2 этапов углубленной диспансеризации), приложение N 39.

3.5.10. Тарифы на проведение 2 этапа диспансеризации (посещения врачей, медицинские обследования), приложение N 40.

3.5.11. Тарифы на посещения Центров здоровья, приложение N 41.

3.5.12. Тарифы на комплексное посещение при оказании медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация" приложение N 42.

3.5.13. Тарифы на комплексное посещение "Школа сахарного диабета", приложение N 43.

3.5.14. Тарифы на комплексное посещение по диспансерному наблюдению отдельных категорий граждан из числа взрослого населения, приложение N 44.

3.5.15. Базовый тариф и коэффициенты относительной затратоемкости к базовым тарифам для оплаты услуг диализа, приложение N 45.

3.5.16. Тарифы на проведение отдельных диагностических (лабораторных) исследований, для которых Программой установлены нормативы, приложение N 46.

3.5.17. Тарифы на оплату медицинских услуг, за исключением отдельных диагностических (лабораторных) исследований, финансируемых в соответствии с установленными Программой нормативами, приложение N 47.

3.5.18. Тарифы на телемедицинские консультации (для проведения межучрежденческих расчетов), приложение N 48.

3.5.19. Тарифы на оплату лабораторных исследований (бактериологические исследования при диагностике гнойных бактериальных инфекций и инфекционных болезней) для проведения межучрежденческих расчетов, приложение N 49.

3.6. Тарифы на оплату медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях.

3.6.1. Средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в условиях круглосуточного стационара медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы ОМС на 2023 год, в расчете на одно застрахованное лицо составляет 6251,9 рубля.

3.6.2. Перечень групп заболеваний в круглосуточном стационаре с указанием коэффициентов относительной затратоемкости по КСГ, коэффициентов специфики оказания медицинской помощи и условия применения коэффициентов уровня (подуровня) медицинской организации, приложение N 50.

3.6.3. Доля заработной платы и прочих расходов в структуре стоимости случаев в круглосуточном стационаре (по отдельным группам заболеваний, состояний) приложение N 51.

3.6.4. Тарифы, на оплату законченных случаев лечения заболеваний с применением методов высокотехнологичной медицинской помощи, с указанием доли заработной платы в составе тарифа, приложение N 52.

3.7. Тарифы на оплату медицинской помощи, оказанной в условиях дневных стационаров всех типов.

3.7.1. Средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы ОМС на 2023 год, в расчете на одно застрахованное лицо составляет 1645,1 рубля.

3.7.2. Перечень групп заболеваний в дневных стационарах всех типов с указанием коэффициентов относительной затратоемкости по КСГ, коэффициентов специфики оказания медицинской помощи, приложение N 53.

3.7.3. Доля заработной платы и прочих расходов в структуре стоимости случаев в дневных стационарах всех типов (по отдельным группам заболеваний, состояний) приложение N 54.

3.8. Тарифы на оплату скорой медицинской помощи.

3.8.1. Средний размер финансового обеспечения скорой медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программой ОМС на 2023 год, в расчете на одно застрахованное лицо составляет 973.3 рубля.

3.8.2. Размер базового подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи, поправочный коэффициент приведения и фактические дифференцированные подушевые нормативы финансирования по группам медицинских организаций для финансирования скорой медицинской помощи, приложение N 55.

3.8.3. Тариф за вызов скорой медицинской помощи, приложение N 56.

3.9. Объем выполненных медицинских услуг при оказании стоматологической медицинской помощи в амбулаторных условиях определяется на основании Классификатора основных медицинских услуг по оказанию первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи, выраженной в условных единицах трудоемкости (УЕТ), приложение N 57.

4. Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

4.1. Правила и процедура проведения страховыми медицинскими организациями и территориальным фондом ОМС контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также ее финансового обеспечения (далее - Контроль) в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования, базовой программой обязательного медицинского страхования, договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе формы проведения такого контроля, его продолжительность и периодичность определяются Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным уполномоченным федеральным органом (далее - Порядок).

4.2. В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования территориальный фонд ОМС проводит Контроль по случаям оказания медицинскими организациями области медицинской помощи лицам, застрахованным по ОМС на территории других субъектов РФ.

4.3. В рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования территориальный фонд ОМС проводит медико-экономический контроль по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи, представленным медицинскими организациями (далее - МЭК), страховая медицинская организация проводит последующие уровни Контроля - медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи.

4.4. При выявлении по результатам Контроля нарушений медицинской организацией обязательств, установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор), территориальный фонд ОМС и страховая медицинская организация в порядке статьи 41 Федерального закона N 326-ФЗ применяют к медицинским организациям финансовые санкции в соответствии с приложением N 58 к Соглашению.

4.5. При проведении Контроля территориальный фонд ОМС имеет право частично или полностью отказать в оплате счета медицинской организации в случае пересечения сроков лечения (как внутри медицинской организации, так и между различными учреждениями), в том числе в следующих случаях:

- одномоментное нахождение пациента в разных (в одном) подразделениях стационара, а также в стационарах разных медицинских организаций за исключением случаев лечения пациента в дневном стационаре по КСГ ds18.002 "Лекарственная терапия у пациентов, получающих диализ" и (или) случаев проведения услуг диализа в амбулаторных условиях;

- одномоментное оказание амбулаторно-поликлинической помощи по законченному случаю одному застрахованному лицу несколькими врачами по одному тарифному профилю (справочник TERR001) и одному диагнозу, кроме случаев экстренного направления на госпитализацию;

- одномоментное (в один день) оказание амбулаторно-поликлинической помощи одному застрахованному лицу несколькими врачами по одному тарифному профилю (справочник TERR001), за исключением стоматологической, гинекологической, онкологической помощи и посещений врача офтальмолога с проведением комплекса диагностики до операции и врача офтальмолога с проведением операции;

- одномоментный (в один день) осмотр пациента одним и тем же врачом по одному и тому же тарифному профилю (справочник TERR001) с разными диагнозами за исключением стоматологической помощи;

- одномоментный (в один день) осмотр пациента одним и тем же врачом по одному и тому же тарифному профилю (справочник TERR001) с применением разных тарифов (посещение в поликлинике, посещение на дому, профосмотр);

- оказание амбулаторно-поликлинической помощи в период пребывания застрахованного лица в условиях дневного стационара (кроме дня поступления, дня выписки, а также консультаций в медицинских организациях областного уровня и в межрайонных центрах);

- оказание амбулаторно-поликлинической помощи или медицинской помощи в стационаре одного дня пациенту, находящемуся в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления, дня выписки, а также консультаций в медицинских организациях областного уровня и в межрайонных центрах). При этом отклоняются амбулаторные посещения, случаи медицинской помощи в стационаре одного дня, а случай лечения в круглосуточном стационаре подлежит оплате;

- проведение компьютерной томографии легких пациентам в день госпитализации пациента в стационар и в день выписки из стационара (для пациентов с диагнозом "Коронавирусная инфекция COVID-19" (U07.1))".

Вне зависимости от способа оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях (обращение, посещение с профилактической целью, посещение в связи с оказанием неотложной медицинской помощи), а также проведения сеансов диализа при контроле на возможное пересечение учитываются даты отдельных посещений, а не даты начала и окончания случая лечения.

При контроле на возможное пересечение двух и/или более обращений по одному тарифному профилю (справочник TERR001) учитываются даты отдельных посещений, а не период с даты начала по окончанию случая лечения.

При наличии двух и/или более обращений по разным тарифным профилям (справочник TERR001) контроль на возможное пересечение не проводится.

Случаи пересечения сроков лечения между различными медицинскими организациями подлежат медико-экономической экспертизе по поручению территориального фонда ОМС.

При проведении медико-экономического контроля используются справочники соответствия, ведение которых осуществляет территориальный фонд ОМС в составе нормативно-справочной информации в соответствии с Порядком информационного взаимодействия.

При пересечении сроков оказания медицинской помощи в одной или нескольких медицинских организациях на медико-экономическом контроле отклоняются амбулаторные посещения, отдельные медицинские услуги, вызовы скорой помощи или пребывание в дневном стационаре в период лечения в круглосуточном стационаре, при этом случай лечения в круглосуточном стационаре подлежит медико-экономической экспертизе или экспертизе качества медицинской помощи по поручению территориального фонда.

В ходе медико-экономического контроля проверяется:

- однократность включения оказанных услуг в случай лечения, за исключением стоматологической помощи и медицинских услуг в составе случаев лечения в стационарах всех типов;

- однократность первичного посещения с проведением комплексного обследования одним и тем же застрахованным гражданином центров здоровья в отчетном году, все последующие посещения считаются повторными и оплачиваются по соответствующему тарифу;

- наличие повторного представления на оплату случаев диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации; детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью; определенных групп взрослого населения (в возрасте 18 лет и старше), в том числе работающих и неработающих граждан, обучающихся в образовательных организациях по очной форме, случаев углубленной диспансеризации застрахованных лиц, переболевших COVID-19, а также профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних и взрослого населения;

- одновременное представление к оплате отдельных посещений специалистов, включенных в случай диспансеризации;

- возможность оплаты оказанной медицинской помощи в зависимости от установленного диагноза.

При повторном представлении на оплату случаев профилактических медицинских осмотров, в том числе в рамках диспансеризации (в том числе углубленной диспансеризации застрахованных лиц, переболевших COVID-19), в счетах одной медицинской организации оплате подлежит первый из представленных на оплату случаев проведения профилактического медицинского осмотра или диспансеризации.

Случаи проведения диспансеризации (в том числе углубленной диспансеризации застрахованных лиц, переболевших COVID-19) и профилактических осмотров, включающие осмотры специалистов по специальностям, отсутствующим в лицензии медицинской организации, не дефектуются при проведении МЭК.

При этом, на этапе медико-экономической экспертизы проводится оценка наличия договоров и соответствие проведенных осмотров лицензии медицинской организации, предоставившей медицинские услуги.

Обоснованность одновременного представления на оплату в реестре медицинских услуг отдельных посещений специалистов, включенных в случай диспансеризации (в том числе углубленной) и половозрастные сроки проведения диспансеризации оценивается в ходе проведения медико-экономической экспертизы по поручению территориального фонда ОМС.

4.6. При проведении МЭК реестров счетов за амбулаторно-поликлиническую помощь, к оплате принимаются случаи оказания медицинской помощи в пределах установленных объемов на год для данной медицинской организации, с учетом поквартальной разбивки, по следующим категориям:

I. посещений с профилактической и с иными целями:

1. посещения с профилактическими целями всего, а также по отдельным видам профилактических медицинских мероприятий (комплексных посещений):

профилактический медицинский осмотр, (включая осмотр, проведенный мобильной медицинской бригадой);

диспансеризация определенных групп взрослого населения (первый этап), включая случаи диспансеризации, проведенные мобильной медицинской бригадой;

диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации и диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью;

профилактические медицинские осмотры несовершеннолетних, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них;

углубленная диспансеризация;

2. посещения с иными целями, в том числе:

комплексные посещения Школы сахарного диабета.

II. посещений в связи с оказанием неотложной медицинской помощи;

III. обращений по поводу заболевания.

IV. комплексное посещение по диспансерному наблюдению отдельных категорий граждан из числа взрослого населения.

V. комплексное посещение при оказании медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация".

Оценка выполнения установленных объемов по обращениям и по посещениям с профилактической целью (включая диспансеризацию и медицинские осмотры в соответствии с Порядками) осуществляется в пределах установленных объемов на год с учетом поквартальной разбивки, при этом отклонение от оплаты случаев оказания медицинской помощи производится только при превышении годовых объемов.

Контроль и оплата объемов стоматологической помощи проводится по количеству УЕТ в пределах установленных объемов на год с учетом поквартальной разбивки с одновременным контролем объемов посещений и обращений.

Результаты контроля по случаям превышения объемов медицинской помощи, оплачиваемой по подушевому принципу, не уменьшают объем подушевого финансирования медицинской организации за отчетный месяц.

Оценка выполнения установленных объемов по оказанию неотложной медицинской помощи осуществляется в пределах установленных объемов на год с учетом поквартальной разбивки.

Оценка выполнения установленных объемов по оказанию медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация" и "Школа сахарного диабета" осуществляется в пределах установленных объемов на год с учетом поквартальной разбивки, при этом отклонение от оплаты случаев оказания медицинской помощи производится только при превышении годовых объемов.

Оценка выполнения установленных объемов по диспансерному наблюдению отдельных категорий граждан из числа взрослого населения осуществляется в пределах установленных объемов на год с учетом поквартальной разбивки, при этом отклонение от оплаты случаев оказания медицинской помощи производится только при превышении годовых объемов.

4.7. При проведении МЭК реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную в условиях круглосуточного и дневных стационаров к оплате принимаются случаи оказания медицинской помощи в пределах установленных объемов на год с учетом поквартальной разбивки (поквартально, нарастающим итогом с начала года).

4.7.1. Оценка выполнения объемов по круглосуточному стационару производится отдельно:

а) по случаям КСГ, при этом оплате подлежат все случаи оказания медицинской помощи по КСГ st02.003 "Родоразрешение", st02.004 "Кесарево сечение", а оценка выполнения объемов в целом по КСГ осуществляется нарастающим итогом с начала года в пределах установленных для данной медицинской организации годовых объемов;

б) по группам ВМП.

4.7.2. Оценка выполнения объемов по дневным стационарам производится с контролем объемов по случаям КСГ отдельно:

- по стационару дневного пребывания;

- по дневному стационару;

- по стационару на дому.

4.8. В случае невыполнения установленных объемов по итогам квартала, невыполненные объемы переходят на последующий период, при этом в последующем плановые объемы учитываются нарастающим итогом.

4.9. Поквартальная разбивка объемов медицинской помощи на 2023 год определяется решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в разрезе клинико-статистических групп стационаров (количество случаев), дневных стационаров (количество случаев), профилей специалистов, ведущих амбулаторный прием (количество обращений, посещений, УЕТ) и количества медицинских услуг.

Перераспределение объемов медицинской помощи осуществляется на основании решения Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Медицинская организация имеет право корректировать установленный объем обращений/посещений между профилями врачей, ведущих амбулаторный прием (за исключением объемов по профилю "Медицинская реабилитация", диспансерное наблюдение отдельных категорий граждан из числа взрослого населения, "Школа сахарного диабета"), а также установленные объемы стационарной медицинской помощи, медицинской помощи, оказанной в условиях дневных стационаров, между клинико-статистическими группами (за исключением КСГ st02.003, st02.004, КСГ 8 и 19 разделов, а также КСГ 37 раздела) с учетом профиля оказания медицинской помощи.

Перераспределение объемов высокотехнологичной медицинской помощи внутри медицинской организации по группам ВМП осуществляется на основании решения Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

4.10. Случаи превышения установленных объемов медицинской помощи оплате не подлежит.

4.11. Целевые экспертизы не проводятся в отношении случаев специализированной медицинской помощи до оказания высокотехнологичной медицинской помощи и (или) являющихся продолжением лечения после оказания в одной или разных медицинских организациях по одному профилю оказания медицинской помощи.

4.12. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и значения коэффициентов для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества устанавливаются приложением N 58 к Соглашению.

Размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи () рассчитывается по формуле:

,

где:

- размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи;

- коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи по основанию для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи.

В случаях, когда по результатам медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи устанавливается некорректное применение тарифа, требующего его замены, страховая медицинская организация осуществляет оплату медицинской помощи с учетом разницы тарифа, предъявленного к оплате, и тарифа, который следует применить.

Размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (), рассчитывается по формуле:

,

где:

- размер подушевого норматива финансирования, установленный настоящим Соглашением на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, равный:

1) при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях - подушевому нормативу финансирования первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, установленному п. 3.5.1. Соглашения и равному 5955,4 рубля;

2) при оказании медицинской помощи в стационарных условиях - подушевому нормативу финансирования специализированной медицинской помощи в стационарных условиях, установленному территориальной программой ОМС и равному 6578,1 рубля;

3) при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара - подушевому нормативу финансирования медицинской помощи в условиях дневного стационара, установленному территориальной программой ОМС и равному 1699,9 рубля;

4) при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации - среднему подушевому нормативу финансирования скорой медицинской помощи вне медицинской организации, установленному п. 3.8.1. Соглашения и равному 973,3 рубля.

- коэффициент для определения размера штрафа по основанию для начисления штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Для определения размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, применяемого к медицинским организациям, финансирование которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц по всем видам и условиям оказания медицинской помощи, используется значение вышеуказанных подушевых нормативов финансирования в зависимости от условий, в которых фактически была оказана медицинская помощь, подлежащая наложению штрафа, независимо от применяемого способа оплаты.

5. Распределение объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями

5.1. Распределение объемов предоставления медицинской помощи в разрезе видов, форм и условий оказания медицинской помощи и групп высокотехнологичной медицинской помощи, а также объемов финансового обеспечения медицинской помощи, между медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Тамбовской области, осуществляется Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

6. Заключительные положения

6.1. Настоящее Соглашение вступает в силу с 1 января 2023 года и действует до 31 декабря 2023 года.

6.2. Изменения и дополнения к Соглашению вносятся путем заключения дополнительного соглашения на основании решения Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

6.3. Приложения к Соглашению являются его неотъемлемой частью.

-----------------------------

^*_{Медицинские организации, не имеющие прикрепленного населения, включают медицинскую помощь, оказанную в амбулаторно-поликлинических условиях, в один реестр счетов и счет по установленным тарифам. Аналогично все медицинские организации формируют реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной иногородним застрахованным гражданам.}

-----------------------------

Заместитель начальника управления здравоохранения Тамбовской области

И.Г. Ковергина

Директор территориального фонда обязательного медицинского страхования Тамбовской области

И.В. Комаров

Директор Тамбовского филиала АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"

Е.Н. Семенова

Председатель Тамбовской областной организации профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации

С.И. Федотова

Председатель Совета Региональной общественной организации "Ассоциация врачей Тамбовской области"

В.В. Милованов