Приложение N 1. Заявление о предоставлении адресной материальной помощи на единовременную компенсацию расходов на установку "тревожной кнопки" в жилых помещениях, в которых проживают участники (инвалиды) Великой Отечественной войны

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления

министерством социальной политики Красноярского

края государственной услуги по предоставлению

адресной материальной помощи на единовременную

компенсацию расходов на установку "тревожной

кнопки" в жилых помещениях, в которых проживают

участники (инвалиды) Великой Отечественной войны,

и адресной материальной помощи на ежемесячную

оплату за техническое обслуживание "тревожной кнопки"

участникам (инвалидам) Великой Отечественной войны

                                      Начальнику территориального

                                      отделения краевого государственного

                                      казенного учреждения "Управление

                                      социальной защиты населения" по

                                      ___________________________________

                                         (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                                      ___________________________________

                                             (Ф.И.О. начальника)

                                      от ________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                      __________________________________,

                                      проживающего по адресу:

                                      ___________________________________

                                           (почтовый индекс, адрес)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                              контактный телефон

                                      e-mail ____________________________

                                Заявление

     о предоставлении адресной материальной помощи на единовременную

компенсацию расходов на установку "тревожной кнопки" в жилых помещениях,

  в которых проживают участники (инвалиды) Великой Отечественной войны

     Прошу   предоставить   мне   адресную   материальную    помощь    на

единовременную компенсацию расходов на  установку  "тревожной   кнопки" в

жилых  помещениях,  в  которых  проживают  участники  (инвалиды)  Великой

Отечественной войны

     Денежные средства прошу (нужное отметить):

     Перечислить на счет

N [][][][][][][][][][][][][][][][][][][][]-[][],

открытый в _____________________________________________________________;

                     (наименование кредитной организации)

     Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ____________.

     Уведомление о принятом решении (либо об отказе в предоставлении),  о

возврате излишне выплаченных денежных  средств  прошу  направить  (нужное

отметить):

     [] по электронной почте;

     [] почтовым отправлением;

     []  в  личный  кабинет  на   "Едином   портале     государственных и

муниципальных услуг (функций)"  или  краевом  портале   государственных и

муниципальных услуг.

     Уведомление о принятом решении об отказе  в  приеме  к  рассмотрению

документов, представленных в электронной форме, прошу  направить  (нужное

отметить):

     [] по электронной почте;

     []  в  личный  кабинет  на   "Едином   портале     государственных и

муниципальных услуг (функций)"  или  краевом  портале   государственных и

муниципальных услуг.

     Лицевой счет в системе индивидуального (персонифицированного) учета:

     [] отсутствует;

     [] открыт, номер счета __________________.

     В  целях  решения  вопросов  о  предоставлении  мне  мер  социальной

поддержки (льгот), оказания различных видов социальной  помощи,   услуг и

обеспечения  контроля   за   обоснованностью   расходования     средств в

соответствии с федеральным законом Российской Федерации от  27.07.2006  N

152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю   согласие   на     обработку моих

персональных данных (в том числе фамилии, имени, отчества, года,  месяца,

даты и места рождения,  адреса,  семейного,  социального,  имущественного

положения, образования, профессии, доходов, другой  информации),  включая

сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,   уточнение   (обновление,

изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе   передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

     Согласие действует до 31 декабря текущего года. В  случае,  если  за

один месяц до истечения срока моего согласия  на  обработку  персональных

данных, от  меняя  не  последует  письменного  заявления  о  его  отзыве,

настоящее согласие считается  автоматически  пролонгированным  на  каждый

следующий календарный год.

     Заявитель   (представитель   в   случае   представления   документо