Приложение N 1. Заявление о принятии решения о подготовке документации по планировке территории/ подготовке проекта по внесению изменений в документацию по планировке территории

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Подготовка и
утверждение документации по
планировке территории"

                                                        Форма 

                            в Управление архитектуры и градостроительства

                            Администрации города Нижний Тагил

                            _____________________________________________

                            сведения о Заявителе:

                            _____________________________________________

                            (полные Ф.И.О. физического лица/, полное

                            наименование организации и организационно -

                            правовой формы юридического лица) в лице:

                            _____________________________________________

                            (Ф.И.О. руководителя, иного уполномоченного

                            лица, представителя физического лица)

                            Документ, удостоверяющий личность:

                            _____________________________________________

                            (вид документа, серия, номер документа, кем и

                            когда выдан)

                            _____________________________________________

                            сведения о государственной регистрации

                            юридического лица (индивидуального

                            предпринимателя):

                            ОГРН (ОГРНИП)

                            _____________________________________________

                            ИНН _________________________________________

                            контактная информация:

                            телефон:

                            _____________________________________________

                            электронная почта:

                            _____________________________________________

                            адрес места нахождения (регистрации)

                            юридического лица/ адрес места жительства

                            (регистрации) физического лица:

                            _____________________________________________

                            почтовый адрес:

                            _____________________________________________

                               Заявление

 о принятии решения о подготовке документации по планировке территории/

       подготовке проекта по внесению изменений в документацию

              по планировке территории (указать нужное)

     Прошу  принять  решение  о  подготовке  документации  по  планировке

территории  (подготовке  проекта  по внесению изменений в документацию по

планировке территории) (указать нужное).

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (указать    вид    и   наименование  (адресные  ориентиры)  элемента

планировочной  структуры  (объекта  капитального  строительства) с учетом

сведений  из  правил  землепользования  и  застройки  территориальных зон

(зоны)    и    наименование   функциональных  зон  (зоны),  установленных

документами    территориального    планирования,    в  отношении  которых

планируется разработка документации по планировке территории)

     Описание   целей,  для  достижения  которых  планируется  подготовка

документации по планировке территории:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     Основные  характеристики  территории  и  объекта  (ов)  капитального

строительства,    а    также  возможного  использования  участков  данной

территории    с  учетом  имеющихся  ограничений  и  технико-экономических

показателей планируемого использования:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     При    наличии  и  актуальности  инженерных  изысканий  -  требуется

указание  о  разработчике изысканий, перечне видов выполненных инженерных

изысканий,  дате  их  выполнения  и  шифра  (при  наличии),  присвоенного

разработчиком изысканий:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     Предложения    по   срокам  подготовки  документации  по  планировке

территории:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     Указание  на  источник  финансирования  подготовки  документации  по

планировке территории:

________________________________________________________________________;

     Иные  сведения,  необходимые  для  принятия  решения, дополнительные

материалы  в  текстовой  форме  и  в  виде  карт  (схем),  обосновывающие

материалы:

________________________________________________________________________.

     Приложение:  в  соответствии  с  пунктами  20 и 21 Административного

регламента.

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (указать способ получения результата предоставления муниципальной

                             услуги).

(дата)		(подпись)		(ФИО)