Приложение 7

Приложение 7
к постановлению
администрации
города Перми
от 03.02.2023 N 75

QR-код 1

                             Типовая форма

                            протокола опроса

                                "____"__________ 20__ г. N ______________

     Мной, ______________________________________________________________

           (наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________, в ходе проведения ____________________________________

                                        (вид контрольного мероприятия)

на территории земельного участка_________________________________________

                                    (кадастровый номер (при наличии),

                                           местоположение)

_________________________________________________________________________

проведен опрос __________________________________________________________

                   (статус лица: контролируемое лицо, представитель

                    контролируемого лица, иное лицо, располагающее

                 информацией, имеющей значение для проведения оценки

                           соблюдения контролируемым лицом

                 обязательных требований земельного законодательства)

Сведения об опрашиваемом лице:

Фамилия, имя, отчество              _____________________________________

Дата и место рождения               _____________________________________

Место жительства                    _____________________________________

Контактные данные                   _____________________________________

____________________________________________ ____________________________

      (фамилия, инициалы опрашиваемого)              (подпись)

     Информация о применении аудиозаписи:

_________________________________________________________________________

          (указывается информация о проведении аудиозаписи)

     Лицу, в отношении которого проводится опрос, разъяснено, что:

     опрос  проводится  с  целью  получения  устной  информации,  имеющей

значение  для   проведения   оценки   соблюдения     контролируемым лицом

обязательных требований;

     процесс опроса фиксируется на аудиозаписи (в случае ее осуществления

в ходе опроса);

     результаты  опроса   фиксируются   в   протоколе     опроса, который

подписывается опрашиваемым лицом, подтверждающим достоверность изложенных

им сведений;

     в соответствии со статьей 51 Конституции Российской Федерации  никто

не обязан свидетельствовать против себя самого, своего супруга и  близких

родственников.

_________________________________________________________________________

 (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя,

       и (или) уполномоченного представителя контролируемого лица,

                  которому даны разъяснения, дата)

     По существу заданных вопросов об  использовании  земельного  участка

могу показать следующее:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

        (показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним

                     вопросы и ответы на них)

____________________________________________ ____________________________

   (фамилия, имя, отчество опрашиваемого)            (подпись)

                                             ____________________________

                                                       (дата)

     С  настоящим  протоколом  ознакомлен,  достоверность    изложенных в

настоящем протоколе сведений подтверждаю

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

_____________________________ __________________ ________________________

(наименование должности лица,     (подпись)         (инициалы, фамилия)

   составившего протокол)

     ________________________

     1 Предусмотренный постановлением Правительства Российской  Федерации

от 16 апреля 2021 г. N 604 "Об утверждении Правил формирования и  ведения

единого  реестра  контрольных  (надзорных)  мероприятий  и   о   внесении

изменения  в  постановление   Правительства   Российской     Федерации от

28.04.2015 N 415".