Приложение. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение
к Порядку предоставления дополнительных
мер социальной поддержки в виде
предоставления субсидии на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг

                                    В Муниципальное автономное учреждение

                               "Центр социального обслуживания населения"

                                                         города Тобольска

                               Заявление 

                 о предоставлении субсидии на оплату 

                 жилого помещения и коммунальных услуг

     Прошу  предоставить  мне  дополнительную меру социальной поддержки в

виде  предоставления  субсидии  на оплату жилого помещения и коммунальных

услуг (9 кв. м, жилого помещения) по адресу: ____________________________

________________________________________________________________________.

                         (адрес жилого помещения)

Сведения о заявителе:

_________________________________________________________________________

          фамилия, имя, отчество (при наличии) (без сокращений)

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

_________________________________________________________________________

                  серия, номер, кем и когда выдан

     Сведения    о    представителе  заявителя  (члене  семьи  заявителя)

(указывается  в  случае  подачи  заявления  представителем  заявителя или

членом семьи заявителя):

_________________________________________________________________________

        фамилия, имя, отчество (при наличии) (без сокращений)

Документы, подтверждающие родство (представительство)____________________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

                 серия, номер, кем и когда выдан

Адрес регистрации заявителя по месту жительства:

_________________________________________________________________________

телефон__________________________

     Сведения,    подтверждающие  право  на  субсидию  по  оплате  жилого

помещения и коммунальных услуг:__________________________________________

     Документ,  подтверждающий  правовые основания владения и пользования

заявителем        жилым        помещением,        в        котором     он

зарегистрирован__________________________________________________________

     Сведения,  подтверждающие  получение  заявителем  субсидии на оплату

жилого  помещения  и  коммунальных  услуг,  установленной  Правительством

Тюменской области

_________________________________________________________________________

     Сведения о документах, подтверждающих право заявителя на   получение

субсидии

_________________________________________________________________________

     Способ доставки субсидии:

     Банковский счет____________________________________________________

     (указать  реквизиты  счета:  номер счета, Банк получателя, БИК, ИНН,

КПП, корр счет)

     Через организации почтовой связи

     Информацию  о  результатах  рассмотрения  заявления,  а  также  иные

уведомления  прошу  направлять  мне  следующим  способом (указать один из

представленных ниже способов):

 на адрес электронной почты_____________________________________________

                                   (указать адрес электронной почты)

 почтой по адресу:______________________________________________________

                               (указать почтовый адрес адрес)

________________________________________________________________________

                  (указать свой способ направления информации)

     Мною  дано  согласие на обработку персональных данных по технологиям

обработки  документов,  с  целью  оказания  мер  социальной  поддержки  в

соответствии    с    Федеральным    законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

     Я  обязуюсь  извещать  Муниципальное  автономное  учреждение  "Центр

социального  обслуживания  населения"  об  изменениях,  которые влекут за

собой  уменьшение  размера  субсидии  либо прекращение права на получение

субсидии  (изменение  места  жительства,  основания  проживания,  состава

семьи)  в  течение  1-го  месяца после наступления событий и предоставить

документы,  подтверждающие такие события; своевременно вносить платежи за

жилое помещение и коммунальные услуги.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

____________________20 г.        ___________________/____________________

        дата                      подпись заявителя /     Ф.И.О.

_______________________ _________________________________________________

       подпись             Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление